率为正长者综合征的诊断

第二节　长Q－T综合征

一、定义

遗传性长QT综合征(hereditary long QTsyndrome，LQTs)是因编码心肌细胞膜、质膜的离子通道及相关蛋白的编码基因突变而引起心肌复极明显延迟的一种遗传性心电异常疾病。可表现为Q－T间期延长和恶性室性心律失常，伴发作性晕厥和心脏性猝死。

二、遗传分型和细胞电生理机制

(一)遗传分型　LQTs分显性遗传(Romano－Ward综合征)和隐性遗传(Jervell and Lange－Nielsen综合征)，根据致病基因发现时间顺序，显性遗传分为12亚型。12型LQTs的致病基因、相关离子流、诱发因素、发生率和临床特性见表42－1。

表42－1　12型LQTs的致病基因、相关离子流诱发因素、发生率和临床特性

I_Ks=延迟整流钾电流(缓慢型);I_Kr=延迟整流钾电流(快速型);I_Na=内向钠电流;I_Na－K=Na⁺－K⁺ ATP酶电流;I_Na－Ca=Na⁺－Ca²⁺交换电流;I_K1=内向整流;I_Ca=Ca²⁺电流

(二)细胞电生理机制　在已发现的12个LQTs致病基因中，6个基因的编码产物与心脏钾离子通道功能有关，5个基因编码产物与心脏钠通道功能有关，1个基因编码产物与心脏电压依赖性钙通道功能有关。突变基因改变了原有离子通道蛋白功能，使之功能获得或功能减弱/丧失，最终影响心肌细胞动作电位复极化过程。

三、ECG表现

(一)T波和U波

1．T波和U波形态　LQTs的T波可呈多种形态，如低平、高尖、双相、切迹、上升支平滑延长、T和U波融合或重叠等复杂的形态。根据基因型和表现型分析LQTs患者ECG T波有着显著差异:LQT1患者T波呈单峰状，基部宽大而对称;LQT2患者T波双峰而低平;LQT3患者ST段相对较长，T波尖锐/双相、非对称、振幅高;LQT7 T波下降支延长，伴有显著的U波、U波双相或T－U波融合(图42－3)。

2．T波交替和T波变异　T波交替是指T波形态、振幅、极性的交替性变化。突发性心动过速和心动周期长—短变化可诱导LQTs的T波变化。

当心内膜动作电位发生较小改变而跨壁复极离子梯度未改变时，T波直立其振幅交替改变。然而，内膜动作电位发生改变较大导致跨壁复极离子梯度方向改变时，T波方向发生交替变化。T波改变另一个可能的机制是3期早期复极化的改变。复极不同步性和复极离散度的增加以及不应期的离散，导致单向阻滞和折返是产生T波电交替的生理基础。

(二)Q－T间期　LQTs患者ECG Q－T间期变异较大，部分患者Q－T间期正常;健康人群中也有极少数Q－T间期延长者。应选Q－T间期最长的导联测量，通常选Ⅱ导联或V₅导联。因Q－T间期受年龄、性别及心率的影响，故测定

图42－3　长Q T综合征心电图发生的机理

Q－T间期后常用公式矫正，最常用的是Bazett公式(QTc=QT/R－R)。但其高估了心动过速对Q－T间期的影响，低估了心动过缓的影响作用。目前认为:男性QTc≥470ms、女性QTc≥480ms可诊断LQTs。

(三)QT离散度　12导联ECG的Q－T间期最大值和最小值间的差异，即QT离散度(QT dispersion，QTd)，表明心室复极化过程不一致，是折返的基础。但是，动作电位复极化不一致表现在体表ECG上无QT离散度增加的现象。交感神经刺激后，LQT1患者QT离散度增加值高于LQT2患者。应用β受体阻滞剂和交感神经去除术可以降低LQTs患者的QT离散度。

(四)TpTe间期　体表ECG TpTe间期的变化间接反映跨壁复极离散度(transmural dispersion of repolarization，TDR)的变化。由于V₁～V₆导联能更准确地反映TDR，所以通常测量所有胸导联TpTe，取其平均值。

LQTs患者TpTe间期延长。而且不同LQTs分型其TpTe间期不同，LQT2的TpTe间期比LQT1以及LQT3更长，LQT2患者RR间期缩短，TpTe间期相应缩短，致TpTe/R－R斜率为正。LQT1患者RR间期缩短，TpTe间期明显延长，致TpTe/R－R斜率为负。

已经证实，LQTs发生尖端扭转性室速(Torsades de pointes，TdP)的重要电生理基础是由于TDR的增加，而非Q－T间期延长。TDR的增加可并不伴Q－T间期延长，故与Q－T间期和QT离散度相比，TpTe间期是一个更准确的预测心脏性猝死的电生理指标。

(五)尖端扭转性室速　TdP常出现于LQTs。2期和3期早期去极化是触发TdP的主要因素。研究表明，运动与LQT1患者TdP发作有关。临界性Q－T间期延长LQTs患者的晕厥为TdP所致。

(六)心动过缓　心率的改变与LQTs不同基因型有关。LQT3、LQT4和儿童LQT1患者可有严重的窦性心动过缓，成人LQT1静息心率可正常，但运动时Q－T间期延长随着RR间期变化顺应性差。LQT3持续的I_Na内流，去极化速度减慢，动作电位延长，窦房结节律降低，严重时可出现窦性停搏。某些LQTs，希氏束和心室肌传导功能阻滞，心室不应期延长，可导致2∶1房室传导阻滞，严重心动过缓。Na⁺通道阻断剂可缩短LQT3心室动作电位时程，可将2∶1房室传导阻滞转变为1∶1传导。

四、长QT综合征诊断

LQTs诊断标准包括ECG(男性QTc≥470ms、女性QTc≥480ms)、临床表现(晕厥)、心脏性猝死家族史等。其他ECG特征如特殊形态T波和TdP可帮助诊断，但无法诊断临界性LQTs，此时遗传基因筛查发现基因突变有诊断价值。同时要排外获得性长QT。

五、获得性长QT综合征

获得性长QT常由药物、电解质紊乱(低血钾、低血镁)、心动过缓性心律失常、缺血性心脏病或心肌病引起。遗传和环境因素(药物，电解质异常)相互作用，可使心室复极化异常，从而使患者处于TdP危险之中。

六、治疗

目前主要的治疗手段有药物、植入型ICD及左心交感神经神经切除术。β受体阻滞剂是治疗LQT1的一线药物，而对LQT3无效。针对不同基因型LQTs的特异性药物治疗至今仍缺乏大规模临床研究，需要进一步的研究探索。