房室交接区折返

第七节　房室交接区折返

房室交接区折返主要指房室结内折返。房室结至少纵向分离为两条径路，彼此连接成环状，使激动从一条顺传径路，即α径路(慢径路)折回到另一条逆传径路，即β径路(快径路)而完成折返。但是这两条径路在房室结内如何排列，并不清楚。通常根据其有无共同径路，分为4种假设类型:①Y型:双径路位于房室结上部，房室结下部为共同径路。②菱形:双径路位于房室结中部，房室结上部和下部均为共同径路。③倒Y型:双径路位于房室结下部，房室结上部为共同径路。④平行型:整个房室结纵向分离为两条平行径路，房室结上、下部均无共同径路。

目前，多数采用菱形模式来解释房室结内折返现象。随着射频导管消融的开展，认为房室结折返性心动过速的折返环路并不局限于房室结内，多数还涉及到房室结以上很小部分的心房移形细胞区，构成快、慢双径路电生理特性，遂形成慢—快型或快—慢型房室结折返性心动过速(图37－14、15)。

图37－14　慢—快型房室结内折返性心动过速

患者女孩，12岁，临床诊断:风湿性心肌炎。A图中段出现2个窦性P波，第2个P波直接诱发房室结内折返性心动过速(慢－快型)。心动过速时的P－R间期延长(0. 24s)，而R－P间期约0.07s。B图是第5天复查心电图Ⅱ导联，P－R间期为0.22s，窦性心律的频率为93次/min，仍为一度房室阻滞

图37－15　快—慢型房室结折返性心动过速伴双径路3∶2同步文氏现象

患者男性，21岁，临床诊断:病毒性心肌炎。图示Ⅱ导联，第1个心搏为窦性，激动沿快径路下传心室，又沿慢径路逆传回心房，再沿快径路折回心室，形成折返性激动。当继续折返时，快慢径路皆同步发生阻滞，亦同步发生心房和心室漏搏，在房室结内形成“隐匿性折返”。形成房室同步漏搏的原因是房室结内快慢径路同步发生3∶2文氏型阻滞

折返激动在心电图上可表现为1～2个折返(反复心搏)、多次折返(反复心律)和连续折返(反复性性心动过速)，多见于房室交接区的纵向分离。根据冲动的起源可分为:①源自窦房结的反复心搏(图37－16A):心电图表现为P－QRS－P^－序列;②源自心房的反复心搏(图37－16B):心电图表现为P'－QRS－P^－序列，P'－R间期延长、R－P^－间期缩短，或为P'－P^－序列，P^－波为心房回波(Ae)。③源自房室交接区的反复心搏(图37－16C)。心电图表现为P1－QRS－P2序列，P1－R间期经常延长，P2波为心房回波;或为QRS1－P－QRS2序列，R1－P^－间期延长，QRS2波群为心室回波。此时应注意与逸搏—夺获二联律相鉴别，后者是伪反复心律，心电图呈QRS1－P－QRS2序列，夹在两个QRS波群之间的是窦性P波而非P^－波(Ve)。④源自心室的反复心搏(图37－16D):室性激动很少有逆传能力，故较少见。心电图表现为QRS1－P－QRS2序列，R1－P间期经常延长，QRS1波群宽大畸形，QRS2波群正常，或为QRS1－QRS2，QRS2波群均为心室回波。

图37－16　反复搏动发生原理图解

A:窦性反复搏动;B:房性反复搏动;C:交界区反复搏动;D:室性反复搏动