心脏血管手术并发心律失常

第二节　心脏血管手术并发心律失常

心脏及心脏血管手术，包括多种类型的先心病根治术、心脏瓣膜置换术、心包剥离术、室壁瘤切除术、冠状动脉内介入性诊断和治疗术、射频导管消融术等。心脏及心脏血管手术都有可能直接或间接地损害心脏传导系统，而发生一过性或永久性心律失常，常见的心律失常有房室传导阻滞、束支传导阻滞及分支传导阻滞、交界性心动过速等。

一、产生机制

不同类型的心脏病，因手术操作部位不同，可造成不同部位的血管和传导系统损害，导致不同部位、不同程度的传导阻滞。右心房切口可损伤窦房结及其外周组织或窦房结动脉，术后出现窦房传导阻滞;心内手术时可损伤结间束、房室结、希氏束、双束支，出现不同程度的房室传导阻滞及束支传导阻滞。心脏术后，心肌炎症、水肿等可造成不同部位的传导阻滞或交界性心律失常;炎症及水肿消退后，心律失常消失。

二、心电图特征

1．窦房传导阻滞　术后出现一过性窦性心动过速很常见，发生窦房传导阻滞者少见。逸搏功能良好者，窦房传导阻滞期间可出现交界性逸搏及交界性逸搏心律。

2．房室传导阻滞　少数患者心脏术后可出现不同程度的房室传导阻滞(图23－3)。其中一度房室传导阻滞的发生率约为1．3%，二度房室传导阻滞为1．8%，三度房室传导阻滞为1．4%。房室传导阻滞可为暂时性及永久性，永久性完全性房室传导阻滞是严重的并发症，主要见于原发孔型房间隔缺损、室间隔缺损修补术后。房室传导阻滞的程度与房室传导系统损害的程度有关。损害部位在希氏束以上，逸搏功能较好而又稳定可靠者，一般不产生显著的血流动力学影响，不一定都置入心脏起搏器。损伤部位在双束支水平，控制心室的逸搏心律频率较慢而又不稳定，常有显著的血流动力学障碍，严重者可在术后早期发生猝死，因此需紧急起搏治疗。

有些完全性房室传导阻滞是房室传导系统间接受损的结果。当出血或水肿消散以后，房室传导阻滞可在短期内消失或减轻，由三度变为二度或一度。由于术后早期发生的完全性房室传导阻滞既不能确定其阻滞的部位，又不能了解其损害的原因，因此，术后发生的三度房室传导阻滞应先临时起搏，以利于术后恢复。术后1个月左右仍不能恢复正常房室传导，应作电生理检查，进一步明确传导阻滞发生的部位。阻滞在希氏束远端者，应安装永久型心脏起搏器。

3．室内传导阻滞　希—浦系统在心室内分布广泛，心室手术时极易损害束支或其分支，而发生束支传导阻滞。心内手术多在室间隔右侧进行操作，术后右束支传导阻滞发生率较高，单纯右束支传导阻滞对血流动力学影响较小;如发生左束支传导阻滞将影响左心室功能，临上发生左束支传导阻滞者极少见。

临床电生理检查结果表明，术后发生的右束支传导阻滞，可在右束支的三个不同水平:①右束支近端阻滞:它位于室间隔缺损边缘的后下方，修补室间隔缺损时可引起右束支近端损害。②右束支远端阻滞:相当于右束支进入调节束抵达右心室前壁的一段，术中损伤调节束，可伤及该段右束支。③右束支的末梢分支传导阻滞:作右心室切口或作漏斗部肌束切除术，可损害右束支的末梢分支。右束支三个不同水平的阻滞，可出现相同形态的右束支传导阻滞图形，但其临床意义不同。近端右束支传导阻滞如同时并发或以后发生左束支传导阻滞，将产生三度双束支传导阻滞。而右束支末梢分支传导阻滞在伴有左束支传导阻滞时，则不会产生完全性房室传导阻滞。

单纯室间隔缺损修补术后并发右束支传导阻滞的发生率约为33%，经心房或心室切口并发右束支传导阻滞的发生率分别为15%～44%及20%～32%(图23－3)。文献报告，法洛四联症根治术后右束支传导阻滞的发生率为60%～100%。近年来采用较短的右心室切口以及尽量少切断右心室内肌束等改进的手术方法，已使法洛四联症术后并发右束支传导阻滞的发生率下降到27%～40%。

图23－3　先心病、室间隔缺损修补术后致完全性右束支阻滞及左前分支传导阻滞一例

患者男性，24岁。先心病、室间隔缺损修补术后心电图电轴显著左偏，S_Ⅲ＞S_Ⅱ、Ⅰ、aVL呈qR型。心前导联呈完全性右束支传导阻滞图形

4．交界性心律　先心病，如法洛四联症、房间隔缺损及室间隔缺损修补术后第1～3天内，常发生交界性逸搏心律、加速的交界性逸搏心律及交界性心动过速等心律失常。

5．其他心律失常　心脏术后可出现各种类型的期前收缩、室性心动过速，严重者发生心室颤动或心脏停搏。

心脏手术前后必须作常规心电图检查并作对照分析，凡术后发生的传导阻滞均被视为并发症。根据心电图特征，分别作出房室传导阻滞或束支传导阻滞的诊断。