第一节 病毒性肝炎
病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的、以肝脏损害为主的一组全身性传染病。本病具有流行范围广、传播途径复杂、发病率高、危害性大等特点。按病原学分类，目前已经确定的有甲型、乙型、丙型、丁型及戊型。其中，甲型和戊型经粪－口途径传播，且多表现为急性感染；乙型、丙型、丁型主要经血液、体液等胃肠道外途径传播，且大多呈慢性感染，少数病例可发展为肝硬化或肝细胞癌。此外，近年还发现第6型和第7型肝炎病毒，分别称为庚肝病毒（HGV）和输血传播病毒（TTV）。
一、护理评估
（一）病原学
1.甲型肝炎病毒（HAV） 为单股正链RNA病毒，外界抵抗力较强，对福尔马林、氯、紫外线敏感。
2.乙型肝炎病毒（HBV） DNA病毒，HBV在体外抵抗力很强，紫外线照射，加热60℃4小时及一般浓度的化学消毒剂均不能使之灭活，在干燥或冰冻环境下能生存数月到数年，加热60℃持续10小时，煮沸（100℃）20分钟，高压蒸气122℃10分钟或过氧乙酸（0.5％）7.5分钟以上则可以灭活。
3.丙型肝炎病毒（HCV） RNA病毒，氯仿、甲醛6小时及60℃10小时可使其灭活。
4.丁型肝炎病毒（HDV） 是一种缺陷的RNA病毒，需要HBV的辅助才能进行复制。
5.戊型肝炎病毒（HEV） RNA病毒，在氯化钠中不稳定，HEV对氯仿、加热敏感。
6.庚型肝炎病毒（HGV/GBV－C） 为单股正链RNA病毒，与丙肝病毒同属黄病毒科，其基因组全长为9.4kb，HGV感染的血清学模式以重叠HBV、HCV、HAV或HEV二重感染为主，单独HGV感染者约占30～40％。
7.输血传播病毒（transfusion transmitted virus，TTV） 为单链DNA病毒，基因组由3739个核苷酸组成，有两个开放读码区。TTV感染后可在肝组织和血清中检出TTV DNA，在血清中可检出抗－TTV。目前，对TTV的病原学、流行病学及其临床意义等问题尚有待进一步研究。
（二）流行病学 HAV、HBV感染的高发区。1992年全国流行病学调查资料显示：人群抗－HAV流行率为80.9％；HBV人群总感染率为57.63％，HBsAg标化阳性率为9. 75％；HCV的感染率为3.2％；HBsAg阳性标本中抗－HDV平均检出率为1.15％；抗－HEV流行率为17.2％（校正率）。
1.传染源 甲型、戊型肝炎的传染源是急性期患者和亚临床感染者；乙型、丙型及丁型肝炎的传染源是急、慢性肝炎患者和病毒携带者。
2.传播途径 甲型、戊型肝炎主要经过粪－口途径传播，包括食物传播、水传播及日常生活接触传播等，少见的情况下也可经血液或血制品传播。
乙型、丙型及丁型肝炎可通过各种体液（如血液、精液、阴道分泌物等）排出体外，通过皮肤黏膜的破损口（显性或隐性）进入易感者的体内而传播。包括血液传播、母婴传播、性传播及日常生活密切接触传播等。
3.易感人群 感染HAV后可产生保护性抗体（抗－HAV）且可持久存在，一般不会感染第二次；感染HBV后如产生抗－HBs，可产生较持久的免疫力，一般不会再次感染；感染HEV后可产生保护性抗－HEV，但免疫力不持久。
（三）发病机制与病理 HAV经口感染后可能先在肠道中繁殖，然后经病毒血症定位于肝脏。HAV引起细胞损伤的机理尚不明确，可能与免疫反应有关。HBV侵入人体后，当血流达到肝脏及其他器官，在部分组织中复制，引起机体一系列免疫反应，造成组织损伤。HDV的发病机制也和HAV感染相似，主要是病毒诱发人体免疫反应，造成肝脏细胞的免疫损伤。
病毒性肝炎的病理变化主要在肝脏，各型肝炎的病变基本相同：即肝细胞的变性、坏死和再生，以及间质组织的增生和炎症浸润。其中以变性和坏死最突出。
（四）临床表现 近期内有与肝炎患者密切接触史；或接受输血、血制品及消毒不严格的注射和针刺史；或本单位有肝炎流行。
各型病毒性肝炎的表现大致相似，但潜伏期不同：甲型肝炎2～6周；乙型肝炎6周～6月；丙型肝炎2～26周；丁型肝炎常与乙型肝炎同时存在；戊型肝炎15～75天。
临床上将病毒性肝炎分为急性肝炎（包括黄疸型和无黄疸型）、慢性肝炎（包括活动性和迁延性）、重症肝炎（包括急性、亚急性、慢性）、淤胆型肝炎、肝炎肝硬化等。
1.急性肝炎
（1）急性黄疸型肝炎：病程2～4个月。
1）黄疸前期：甲型、戊型肝炎起病较急，有畏寒、发热。乙型、丙型、丁型肝炎常缓慢起病，多无发热，但皮疹、关节痛等血清表现较甲型、戊型肝炎常见。此期常见症状为乏力、食欲减退、明显厌油、恶心、呕吐、腹胀、便秘、便稀等，少数伴有腹痛。部分病人出现失眠、记忆力减退、精神不集中等。本期黄疸尚未出现，肝脏也未肿大，或可能有肝区叩压痛。肝细胞的损害最早表现为血清谷丙、谷草转氨酶增高，本期持续数天至2周，一般1周。
2）黄疸期：首先尿色加深，尿胆红质可呈阳性。继巩膜而后皮肤出现黄染，经数天至2周达黄疸极期，黄疸初期有发热，消化道症状有短期加重，待黄疸极期后，上述症状减轻，热退，食欲常有明显好转。黄疸较重者可有皮肤瘙痒。少数病人因血管渗透性增加及肝功障碍而出现鼻衄等出血现象。肝脏肿大，软或韧，伴有压痛及叩痛。部分病人有脾大。重症黄疸在极期时大便可呈白土色，极期过后渐转黄色。此点可与梗阻性黄疸鉴别。此期肝功能试验大多有明显改变。黄疸期一般持续2～6周。
3）恢复期：随着机体免疫力逐渐增长，病变不断修复，而进入恢复期。黄疸消失较早，肝功能随之恢复，而后肝脏缓慢缩小，一般需要1～2个月或更久，肝脏病理改变恢复最晚，临床症状完全恢复后，汇管区的炎细胞浸润常残留一个时期，极大多数人这些病变最后消失，个别演变为慢性肝脏疾病。
（2）急性无黄疸型肝炎：病前半年内有与确诊的病毒性肝炎患者密切接触史；或接受输血、血制品及消毒不严格的注射或针刺史；透析疗法或脏器移植史等；或本单位有肝炎流行。临床特点为近期内出现持续几天以上无其他原因可解释的明显乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀、稀便、肝区痛等。小儿尚多见恶心、呕吐、腹痛、腹泻、精神不振及发热。临床检查肝肿大且有动态性变化，并有压痛、叩痛。部分患者可有轻度脾肿大。小儿肝大较明显、脾大较多见。
2.慢性肝炎
（1）慢性迁延性肝炎：病程超过半年以上，临床上仍有乏力、纳呆、腹胀、肝痛、肝肿大等症状，肝功能轻度损害或正常，部分患者可出现神经官能症症状。慢性迁延性肝炎的病程可持续1年至数年。
（2）慢性活动性肝炎（简称慢活肝，CAH）：既往有肝炎史，或急性肝炎病程迁延，超过半年而目前有较明显的肝炎症状，如乏力、食欲差、腹胀、溏便等。体征：肝肿大，质地中等硬度以上。可伴有蜘蛛痣、肝病面容、肝掌或脾肿大，而排除其他原因者。实验室检查：血清ALT活力反复或持续升高伴有浊度试验（麝浊、锌浊）长期异常或血浆白蛋白减低，或白/球蛋白比例异常，或丙种球蛋白增高，或血清胆红素长期或反复增高。有条件时作免疫学检查测定，如IgG、IgM、抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗细胞膜脂蛋白抗体、类风湿因子循环免疫复合物。若这些检查结果阳性，则有助于慢肝诊断；肝外器官表现：如关节炎、肾炎、脉管炎、皮疹或干燥综合征等。
3.重型肝炎
（1）急性重型肝炎（即暴发型肝炎）：发病急骤，病情发展快。有高热、严重的消化道症状（如厌食、频繁呕吐、腹胀或呃逆等），极度乏力。在发病后3周以内迅速出现精神、神经症状（嗜睡、烦躁不安、行为反常、性格改变、神志不清、昏迷等）而排除其他原因者。有出血倾向（呕血、便血、淤斑等）。小儿可有尖声哭叫、反常的吸吮动作和食欲异常等表现。肝浊音区进行性缩小，黄疸出现后迅速加深（但病初黄疸很轻或尚未出现）。
（2）亚急性重型肝炎（亚急性肝坏死）：急性黄疸型肝炎在发病后3周以上，具备以下指征者：黄疸迅速加深，高度无力，明显食欲减退或恶心、呕吐，重度腹胀及腹水，可有明显的出血现象（对无腹水及无明显出血现象者，应注意是否为本型的早期）。可出现程度不等的意识障碍，以致昏迷。后期可出现肾功能衰竭及脑水肿。
（3）慢性重型肝炎：临床表现同亚急性重型肝炎，但有慢性活动性肝炎或肝炎后肝硬化病史、体征及严重肝功能损害。
4.淤胆型肝炎 起病类似急黄肝，但自觉症状较轻，常有明显肝肿大、皮肤瘙痒、大便灰白，肝功能检查血清胆红素明显升高且以结合胆红素为主，表现为阻塞性黄疸如碱性磷酸酶、γ－转肽酶、胆固醇均有明显增高。梗阻性黄疸持续3周以上，并排除其他肝内外阻塞性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎的基础上发生上述临床表现者可诊断为慢性淤胆型肝炎。
5.肝炎肝硬化 早期肝硬化临床上常无特异性表现，很难确诊，须依靠病理诊断，B超、CT及腹腔镜等检查有参考诊断意义。
凡慢性肝炎患者具有肯定的门脉高压证据（如腹壁及食管静脉曲张、腹水），影像学诊断肝脏缩小、脾脏增大、门静脉增宽，且排除其他引起门静脉高压原因者均可诊断为肝硬化。
6.慢性HBsAg携带者 这又称为乙肝病毒携带者，以前曾称其为“HBsAg健康携带者”，后经肝穿刺活组织学检查证实肝组织正常者仅占少数，而且电镜下也不能排除肝炎病变。全世界乙肝病毒携带者约有3亿，我国约有1.2亿～1.3亿。
HBsAg持续阳性6个月以上、肝功能正常、无任何临床症状和体征者，称为慢性HB－sAg携带者。
（五）实验室及其他检查
1.血象 急性肝炎患者的血白细胞总数常稍低或正常，淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞，急性重症肝炎的白细胞总数及中性粒细胞均可增高。
2.肝功能检查 急性肝炎血清谷丙转氨酶升高，血清胆红素增高或正常。慢性肝炎及肝炎肝硬化，除转氨酶增高外，常伴有γ－球蛋白增高，白蛋白降低，白/球蛋白比例异常，絮状反应阳性，部分病人伴有胆红素增高。重型肝炎可有酶－胆分离现象，胆碱酯酶活力明显降低对诊断重型肝炎有一定价值，此外凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度低于40％。肝昏迷时血浆芳香族氨基酸增多，支链氨基酸降低，血氨增高。淤胆型肝炎血清胆红素、碱性磷酸酶、总胆固醇和转肽酶明显增高。
3.病原学检查
（1）甲型肝炎：急性肝炎患者血清抗－HAV IgM阳性，可确诊为HAV近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗－HAV IgM阳性时，判断HAV重叠感染应慎重，须排除类风湿因子（RF）及其他原因引起的假阳性。接种甲型肝炎疫苗后2～3周约8％～20％接种者可产生抗－HAV IgM，应注意鉴别。
（2）乙型肝炎：有以下任何一项阳性，可诊断为现症HBV感染：①血清HBsAg阳性；②血清HBV DNA阳性；③血清抗－HBc IgM阳性；④肝内HBcAg和（或）HBsAg阳性，或HBV DNA阳性。
1）急性乙型肝炎的诊断：必须与慢性乙型肝炎急性发作鉴别。诊断急性乙型肝炎可参考下列动态指标：①HBsAg滴度由高到低，HBsAg消失后，抗－HBs阳转。②急性期抗－HBc IgM滴度高，抗－HBc IgG阴性或低水平。
2）慢性乙型肝炎的诊断：临床符合慢性肝炎，并有一种以上现症HBV感染标志阳性。
3）慢性HBsAg携带者的诊断：无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上者。
（3）丙型肝炎
1）急性丙型肝炎的诊断：临床符合急性肝炎，血清或肝内HCV RNA阳性；或抗－HCV阳性，但无其他型肝炎病毒的急性感染标志。
2）慢性丙型肝炎的诊断：临床符合慢性肝炎，除外其他型肝炎，血清抗－HCV阳性，或血清和（或）肝内HCV RNA阳性。
（4）丁型肝炎
1）急性丁型肝炎的诊断①急性HDV、HBV同时感染：急性肝炎患者，除急性HBV感染标志阳性外，血清抗－HDV IgM阳性，抗－HDV IgG低滴度阳性，或血清和（或）肝内HD－VAg及HDV RNA阳性。②HDV、HBV重叠感染：慢性乙型肝炎病人或慢性HBsAg携带者、血清HDV RNA和（或）HDVAg阳性，或抗－HDV IgM和抗－HDV IgG阳性，肝内HDV RNA和（或）肝内HDVAg阳性。
2）慢性丁型肝炎的诊断：临床符合慢性肝炎，血清抗－HDV IgG持续高滴度，HDV RNA持续阳性，肝内HDV RNA和/HDVAg阳性。
（5）戊型肝炎：急性肝炎患者血清抗－HEV阳转或滴度由低到高，或抗－HEV阳性＞1∶20，或斑点杂交法或逆转录聚合酶链反应法（RT－PCR）检测血清和（或）粪便HEV RNA阳性。目前抗－HEV IgM的检测试剂尚未标准化，仍需继续研究，但抗－HEV IgM检测可作为急性戊型肝炎诊断的参考。
二、治疗要点
治疗原则以适当休息、合理营养为主，可辅以适当的药物治疗。应防止过劳和精神刺激，避免饮酒和使用有损害肝的药物。应用过多肝炎药物治疗常得相反结果。各临床类型肝炎的治疗重点则有所不同。
（一）急性肝炎的治疗 本病系一种自限性疾病，以一般及对症支持治疗为主。
1.一般治疗
（1）休息：早期应卧床休息，症状好转后逐渐增加活动量。临床症状消失、肝功能恢复正常仍应休息1～3个月。
（2）饮食：要清淡。给予足够热量、蛋白质、维生素B和C。食量过少者可静脉补充葡萄糖及维生素C。不强调高糖和低脂肪饮食。
2.对症治疗
（1）恶心、呕吐：这是肝炎病人较常见的症状。止吐可服胃复安5～10mg，每日3次，或肌肉注射。还可选用维生素B6、吗丁啉等药物。也可针刺内关、大陵或耳穴神门。
（2）食欲不振及腹胀：可服胰酶每次1g，每日3次；山楂丸每次1丸，每日2次；或中药鸡内金（微炒后研细，每次服3～9g）、谷芽、麦芽、神曲等。
（3）失眠：要给予必要的心理治疗，使病人解除思想顾虑，树立战胜疾病的信心。同时给予养血安神、调节植物神经功能药物。可选用维磷补汁、谷维素、安定、维生素B1等药物。配合应用针灸治疗，针刺安眠、医明、内关穴。
（4）乏力：明显乏力经休息无效者，可给予能量合剂、复方氨基酸等治疗。
3.抗病毒治疗 条件具备时，急性丙型肝炎还应进行抗病毒治疗。早期应用干扰素可取得较高疗效。重组白细胞干扰素α 1、α 2α、α 2b、及天然类淋巴母细胞干扰素的剂量为300万U，隔日皮下或肌肉注射，3～6个月为一疗程。疗程结束后近期疗效（ALT复常，HCV RNA阴转）可达70％，随访6个月后远期疗效约为50％。复发时可以再用。丙型肝炎患者加用利巴韦林（ribaririn，病毒唑）口服，800～1000mg/日，可增强疗效。
（二）慢性肝炎的治疗 根据病人具体情况采用综合性治疗方案，包括合理的休息和营养心理平衡，改善和恢复肝功能，调节机体免疫，抗病毒，抗纤维化等治疗。近年来国内外学者一致认为，应把抗病毒治疗放在首位。
1.一般治疗 活动期患者以静养为主，稳定期患者可从事轻工作。症状消失，肝功能恢复正常3个月以上患者，可恢复原工作，但仍需随访1～2年。饮食上应适当进食较多蛋白质，避免过高热量和高糖饮食，以防诱发肝脂肪变性和糖尿病。
此外，要关心病人，使病人正确对待疾病，树立战胜疾病的信心。在治疗过程中，应避免使用损害肝脏的药物，过多、过久地应用各种“护肝”药物，也有可能增加肝脏的负担。定期复查肝功能。
2.药物治疗
（1）减轻肝脏炎症，保护肝细胞，防止肝纤维化。
1）维生素类：包括维生素C、维生素B1、维生素K1、复合维生素B等，有参与氧化还原过程，参与糖类代谢，增加食欲，防止出血作用等。
2）复方益肝灵：2片，每日3次。有促进肝细胞的修复，降酶等作用。
3）马洛替脂：有抗肝损害，抑制肝纤维化，增加肝细胞蛋白的合成，对病人血清白蛋白、胆碱酯酶和凝血酶原时间均有明显改变。2片，每日3次，饭后服。
4）支链氨基酸：含有人体所必需氨基酸，促进肝脏恢复，预防亚重肝的发生。用法：250ml静滴，每日1次，疗程视病情而定。
5）促肝细胞生长素：有促肝细胞再生，防止肝纤维化，增加蛋白质的合成。用法：80～120mg，加入5％～10％葡萄糖250～500ml中静滴，每日1次，1个月为一疗程。
6）血清白蛋白：是从健康人鲜血中提取，含有高白蛋白，运用于低蛋白血症者。
7）强力宁和甘利欣：本品具有抗炎、抗过敏、抗病毒、保护膜结构、免疫调节、促进胆色素代谢和抗纤维化等多种药理作用。治疗急性肝炎，用强力宁120～160mg加入10％葡萄糖液250ml，静滴，每日1次，30天为一疗程。对改善症状、退黄疸和降转氨酶疗效确切，对慢性迁延性肝炎与急性肝炎相仿，为了巩固疗效，疗程可延长至45天。对慢性活动性肝炎的疗效相差较大，而且出现反跳的病例多，原因可能与剂量小、疗程短、停药过早有关。
甘利欣用法：150mg加入5％～10％葡萄糖250ml中静滴，1日1次。
8）肝得建：有促进肝脏修复，防止肝纤维化，预防脂肪肝，增加蛋白等作用。2粒，每日3次，饭后服，3个月为一疗程。也可静脉用药。
9）水飞蓟素
利加隆：机理是稳定肝细胞膜，保护肝脏免受不良影响，使已受损的肝细胞恢复活力，从而减轻消化道症状，增进食欲，改善肝病症状，使肝功实验检测指标恢复正常。用法：治疗初期及病情严重时，服本品每次1粒，每日3次。
西利宾胺：具有改善肝功能，稳定肝细胞膜的作用，主要用于治疗急、慢性肝炎，初期肝硬化，肝中毒等症。用法：1次2片，每日3次，口服。
水林佳：用于急、慢性肝炎，脂肪肝的肝功能异常的恢复。用法：每次2～4粒，每日3次。
10）腺苷蛋氨酸（思美泰）：有研究证明体内蛋氨酸累积可导致其降解产物（如硫醇、甲硫醇）在血中的浓度升高，而这些降解产物在肝性脑病的发病机理中起重要作用。由于腺苷蛋氨酸可以使巯基化合物合成增加，但不增加血循环中蛋氨酸的浓度。给肝硬化病人补充腺苷蛋氨酸可以使一种在肝病时生物利用度降低的必需化合物恢复其内源性水平。此外，肝内胆汁郁积可并发于各种病因的急性和慢性肝病，此时胆汁分泌减少因而造成经胆汁排泄的物质特别是胆红素，胆盐及酶类在血中积聚。腺苷蛋氨酸可以克服腺苷蛋氨酸合成酶活性降低所致的代谢障碍，因而补充腺苷蛋氨酸还可以恢复机体防止胆汁郁积的生理机制。本品用于治疗肝硬化前和肝硬化所致肝内胆汁郁积，治疗妊娠期肝内胆汁郁积。用法：初始治疗：采用思美泰粉针剂进行初始治疗，最初两周每天肌肉或静脉注射500～1000mg。维持治疗：采用思美泰500mg肠溶片进行维持治疗，每天口服1000～2000mg。
11）古拉定（还原型谷胱甘肽）：还原型谷胱甘肽（GSH）是人类细胞质中自然合成的一种肽，由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸组成，含有巯基（—SH），有重要的生理功能。通过巯基与体内的自由基结合，可以转化成容易代谢的酸类物质，从而加速自由基的排泄。通过转甲基及转丙氨基反应，GSH还能保护肝脏的合成、解毒、灭活激素等功能，并促进胆酸代谢、有利于消化道吸收脂肪及脂溶性维生素（A、D、E、K）。主要用于病毒性、药物毒性、酒精毒性及其他化学物质毒性引起的肝脏损害。
12）肝炎灵注射液：降低转氨酶，提高机体免疫力。用于慢性、活动性肝炎。用法：肌内注射，一次2ml，每日1～2次，2～3个月为一疗程。
13）苦参碱注射液：本品有清热利湿、利尿退黄、解毒、改善病理性肝炎症状与体征、退黄、降酶作用，抑制乙型肝炎HBeAg的复制。可用于恢复慢性活动性肝炎和迁移性肝炎患者之谷丙转氨酶及胆红素异常。用法：一次150mg（一次3支），每日1次，2个月为一疗程。临用前用10％的葡萄糖注射液500ml，稀释后缓慢静脉滴注。
14）茵栀黄注射液：具有清热，解毒，利湿，退黄作用。用于肝胆湿热，面目悉黄，胸胁胀痛，恶心呕吐，小便黄赤。急性、迁延性、慢性肝炎，属上述证候者。静脉滴注，一次10～20ml，用10％葡萄糖注射液250～500ml稀释后滴注；症状缓解后可改用肌内注射，每日2～4ml。少数病人使用本品可出现过敏性皮疹、荨麻疹、皮肤瘙痒等过敏现象时，需立即停止用药。对本品有过敏或严重不良反应病史者禁用。
15）复方鳖甲软肝片：软坚散结，化淤解毒，益气养血。用于慢性肝炎肝纤维化，以及早期肝硬化属淤血阻络，气血亏虚，兼热毒未尽证。口服。一次4片，每日3次，6个月为一疗程。
16）护肝片：疏肝理气，健脾消食。具有降低转氨酶作用。用于慢性肝炎及早期肝硬化等。口服，一次4片，每日3次。
17）门冬氨酸钾镁：该药是人体内重要的氨基酸之一，可促进肝细胞内三羧酸循环，是代谢中许多酶的活性催化剂，使肝细胞恢复与再生，从而有利于退黄及降酶。有人用本品治疗各型病毒性肝炎15例。方法：10％门冬氨酸钾镁注射液20～40ml加入10％葡萄糖液500ml中静滴，每日1次，疗程13～60天，平均28.9天，结果临床痊愈13例。无明显副作用。
18）复方氨基酸：有人用本品每日250ml静滴治疗慢活肝21例，有效率85.71％；对照组52.38％，比较有显著性差异（P＜0.05）。该药有防止肝细胞坏死，促进肝细胞再生的作用，能提高血浆白蛋白，降低TTT。
19）联苯双酯：对慢性肝炎、肝炎后肝硬化、中毒性肝病引起的转氨酶升高确有降酶作用，具有降酶幅度大、速度快、副作用小的特点，较其他降酶剂为优。服药后临床症状及体征均有所改善，维持用药时间需半年以上，并且应在转氨酶降至正常后逐渐减量，否则易出现反跳现象。但再用药仍有效。用法：每次150mg，每日3次，连续用至转氨酶恢复正常后，逐渐减少药量。该药不宜用于治疗黄疸肝炎，尤其是重型肝炎，以避免掩盖病情，带来不良后果。
（2）抗病毒和调节免疫的治疗：慢乙肝的治疗如下：
1）干扰素（interferon，IFN）：对乙肝病毒复制有一定抑制作用。但对慢乙肝的疗效不令人满意。用法：每次5MU，肌注或皮下注射，每周3次或隔日1次，疗程6～12个月，其价格较贵、副作用较大。由于能影响血象，故白细胞、血小板太低者禁用。影响干扰素疗效的主要因素：①女性疗效较好；②肝炎炎症明显者疗效较好；③ALT增高明显者疗效较好，故ALT正常者一般不用；④HBVDNA较低者疗效较好；⑤未用过抗病毒药物者疗效较好。肝硬变患者应慎用，因可导致病情恶化，出现肝功能失代偿。
2）核苷类药物：①单磷酸阿糖腺苷（Ara－amp）：有人认为其副作用较大，应用有顾虑。实际上，其副作用与剂量密切相关。近年来国内应用较小剂量：体重≥60kg者，40mg/d，分两次肌注，共30日；体重＜60kg者，400mg/d，分两次肌注，共10日，后20日，20mg/d，肌注。一般认为副作用不大，偶可有胃肠道反应、注射局部疼痛。若疗程太短，停药后易复发，如合用胸腺肽（thymic peptide）10mg/d，肌注，疗程3个月，似可提高疗效。②拉米呋啶（lamivudine）：国内商品名贺普丁，对HBV复制有明显的抑制作用。100mg/d，口服，应用后HBVDNA抑制率为94％～99％，且对HBeAg阳性及阴性慢性乙肝均有效。但停药后，HBVDNA又可能恢复到治疗前水平，故应较长时间（一至数年）应用，直至出现HBeAg血清转换后再用6个月。本药副作用很小，失代偿肝硬化患者也可应用。但应用较久（1年左右）后，部分病人可出现病毒变异（多为YMDD变异），一旦出现，ALT又可能升高，HBVDNA又会转阳，如何解决正在研究中。本药对ALT高者疗效好，ALT正常者尽量不用。③泛昔洛韦（famciclovir）：对HBVDNA也有一定的抑制作用，但疗效远不如拉米呋啶。拉米呋啶耐药者可尝试应用，部分病人有效，剂量为500mg，每日3次。④阿地福韦（adefovir）：已证实对HBV有抑制作用，对拉米呋啶引起YMDD变异产生的耐药株也有效。
3）氧化苦参碱（oxymatrine）：目前纯度已可达98％，对e抗原阴转及降低血清ALT均有一定作用，目前已有口服、肌注、静滴三种制剂，剂量为600mg/d，值得进一步研究。
4）胸腺肽（thymosin）α 1：是28个氨基酸的合成多肽，剂量为1.6mg，皮下注射，每周2次，疗程6个月。国产胸腺肽各厂家质量不一。
5）膦甲酸钠（sodium phosphonoformate，PFA）：最近有人报告，该药3g，静滴，日两次，共12周，认为对HBVDNA有较好的抑制作用。
其他尚有各种中草药及其制剂（如猪苓多糖注射液、广豆根注射液等）、卡介苗合用双嘧达莫（潘生丁）、治疗性乙肝疫苗（包括DNA疫苗）、基因治疗（反义核酸等），均需进一步研究。
目前看来，单用以上各种疗法的疗效均不令人满意，因此，试用作用于病毒的不同靶位点和（或）不同机理的各种联合疗法及序贯疗法值得大力研究。
慢性丙肝的抗病毒治疗：目前比较肯定的只有干扰素合用利巴韦林（ribavirin）疗效较好。剂量：前者3MU，肌注或皮下注射，隔日1次，后者0.8～1.2g/d口服，共用6个月。影响干扰素疗效的因素可能有以下几项：①无肝硬化者疗效较好；②SALT升高者疗效较好；③基因1B型疗效较差；④血中HCVRNA水平较低者疗效较好；⑤治疗后4周内ALT复常者复发较少；⑥治疗后ALT及HCVRNA均阴转者复发较少。
（三）淤胆型肝炎的治疗 治疗同急性黄疸型肝炎。在护肝治疗的基础上，可试用强的松（每日30～60mg分次口服）或地塞米松（每日10～20mg静脉滴注），2周后如血清胆红素显著下降，可逐步减量，并于1～2周后停药。如果经2周治疗胆红素无明显下降，则停药。
（四）重型肝炎的治疗 重型肝炎病情严重、发展迅猛、症状复杂、病死率高、且无特效药物治疗。故其治疗原则为：①早诊断、早治疗。因为所有的治疗药物及方法，其疗效在病程早期均比中、晚期好；②因无特效药物，故需各种治疗综合应用（包括药物、人工肝支持系统及肝移植等）；③积极防治各种并发症，因并发症的发生严重影响患者的预后。
1.基础支持治疗
（1）实施重症护理，可能时进行ICU监护；严格消毒隔离，预防院内交叉感染。
（2）保证足够的热量，每日2 000kcal（千卡路里），进食量不足时应静脉补给。尽早加强支持治疗，输注人血清蛋白、新鲜血浆或全血，以补充清蛋白、凝血因子及调理素、补体等。
（3）保持水、电解质平衡，液体量1 500～2 000ml/d为宜，并根据出入量情况适当增减；注意低钾、低钠血症及代谢性碱中毒等电解质紊乱情况。
2.防止肝细胞坏死，促进肝细胞再生
（1）动物实验多次证明这二种药物的联合应用可防止肝细胞坏死并促进肝细胞再生。常用剂量：开始时胰高糖素1mg与胰岛素（RI）8U，溶于10％葡萄糖溶液内静脉缓慢滴注，每日1次，2～4周为一疗程。如病情较重，且治疗无副反应，可于第3天起将胰高糖素剂量增加到每日2mg，其余相同。
（2）门冬氨酸钾镁：该药是人体内重要的氨基酸之一，可促进肝细胞内三羧酸循环，是代谢中许多酶的活性催化剂，使肝细胞恢复与再生，从而有利于退黄及降酶。用法：10％门冬氨酸钾镁注射液20～40ml加入10％葡萄糖液500ml中静滴，每日1次。有肝肾综合征，出现高血钾时慎用，因本品含有钾离子。
（3）补给新鲜或冻干血浆或人体白蛋白：这类药物也有促进肝细胞再生作用，并补充消耗，尤其是新鲜血浆中含有大量凝血因子，有利于控制出血。鲜血则不宜多用，因其含有大量红细胞，其代谢可加重高胆红素血症，影响病人黄疸消退。白蛋白用法为：每次5～10g，溶于适量10％葡萄糖液内静滴，每日3次。血浆类可每日或隔日用1次。
（4）前列腺素E1：有扩张肝脏血管，增加肝血流量，促肝细胞再生，稳定溶酶体膜，减少肿瘤坏死因子产生，减轻肝损伤作用。剂量为200μ g加10％葡萄糖中缓慢静滴，每日1次，7～10日为一疗程。
（5）促肝细胞生长素（HGF）：HGF是一种能促进肝细胞再生的活性物质，无种属特异性，具器官特异性。有人用HGF治疗重型肝炎248例，并设对照组（复合氨基酸、血制品、胸腺肽、G－I疗法等）进行观察。方法：HGF80～120mg，加入10％葡萄糖液内静脉滴注，每日1次，30日为一疗程。结果HGF组248例病死率37.5％，对照组病死率56.9％，两组比较有显著差异（P＜0.01），同时观察到在临床各型中尤以亚急性重型肝炎病例的疗效显著，早期应用效果更好。
（6）肾上腺皮质激素：急性重症肝炎时是否应用肾上腺皮质激素一直有不同意见。有学者认为，如果在病程早期（出现精神症状前或刚出现时），短期（3～5日）应用中等量（相当于泼尼松龙40mg/d）可能有一定好处。至病程晚期则禁用。
（7）甘草甜素：如强力新、强力宁、甘利欣，有类似肾上腺皮质激素的非特异性消炎作用，而无加重继发感染之危险。用法：强力宁160～200mg/d静脉滴注；甘利欣150～200mg/d静脉滴注。
3.免疫调控疗法 重型肝炎时在不同的阶段均存在免疫功能紊乱，因此，合理应用免疫调控剂非常重要。肾上腺皮质激素几十年的临床应用证明弊多利少，不宜常规应用。胸腺肽有较好的免疫调节功能，可增强机体抵抗力，减少重型肝炎严重感染的发生。30～40 mg/d肌内注射，或100～200mg加入10％葡萄糖液100ml内静脉滴注，每日或隔日一次；胸腺五肽及胸腺素α 1（商品名Zadaxin，日达仙）亦可应用，1.6mg，一日一次，皮下注射，疗程12 d，目前临床上应用于亚急性、慢性重型肝炎的抢救治疗。据报道后者效果更好，但价格较高（美国进口）。
4.调整微循环 日本学者从病理方面观察到肝坏死是由于微循环障碍所致。近年来临床上应用活跃微循环的药物抢救重症肝炎获得了一定的效果。可用654－2 25mg加入5％葡萄糖内静脉滴注。
5.抗病毒治疗 乙肝病毒引起的重症肝炎，若仍有病毒复制，即血中可检测到HB－VDNA，可给予贺普丁（Lamivudine）治疗。100mg，qd。
6.人工肝支持系统 通过血液灌流，血液透析，血浆交换等方法，清除重肝病人体内有毒物质及中间代谢产物，为患者等待肝移植或通过肝再生而自然恢复争取时间，创造条件。
7.肝移植 对于肝衰竭及晚期肝硬化患者，有条件应考虑肝移植。
8.并发症的治疗 对肝性脑病、出血、感染、肾功能不全等的治疗，请参阅有关章节。
（五）防止急性肝炎转为慢性 如急性期充分休息，恢复期避免过劳，饮食营养足够，成分平衡，禁忌烟、酒，合理用药，预防感冒、肠炎、妊娠，可使急性肝炎转为慢性肝炎机会减少。
（六）肝炎肝硬化 可参照慢性肝炎和重型肝炎的治疗，有脾功能亢进或门脉高压明显时可选用手术或介入治疗。
（七）慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者 可照常工作，但应定期复查，随访观察，并动员其做穿刺检查，以便进一步确诊和作相应治疗。
三、护理问题
1.体温过高 与肝炎病毒感染有关。
2.活动无耐力 与肝功能受损、能量代谢障碍有关。
3.营养失调：低于机体需要量 与食欲下降、呕吐、消化和吸收功能障碍有关。
4.潜在并发症 出血、肝肾综合征、肝性脑病、药物不良反应。
5.知识缺乏 缺乏防治病毒性肝炎的相关知识。
6.焦虑 与隔离治疗、病情反复、久治不愈、感到疾病威胁有关。
7.有传播感染的危险 与病毒性肝炎的传染性有关。
8.有皮肤完整性受损的危险 与胆盐沉着刺激皮肤引起瘙痒有关；与大量腹水形成、长期卧床有关。
9.有继发感染的危险 与病人机体抵抗力下降、长期应用抗生素易合并院内交叉感染有关。
四、护理措施
1.按消化道或血液传染病隔离。病室要安静，空气新鲜，温度与光线适宜。用过的注射器、针头及冲洗液，必须高压蒸气灭菌或煮沸消毒30分钟，食具、大小便器和大小便，均须按规定消毒。
2.卧床休息，重症肝炎应绝对卧床休息，给予清淡、适合口味的饮食。食欲好转后给予富营养、易消化饮食，不能进食和给予静脉补液。疑有肝昏迷者则应限制蛋白摄入。有水肿、腹水者给予低盐或无盐饮食。有食道静脉曲张者，防尖硬食物刺破食道血管，引起上消化道大出血。
3.做好皮肤及口腔的护理，昏迷及大量腹水者要勤翻身，防止褥疮及坠积性肺炎。
4.加强心理护理，消除病人悲观、焦虑等不良情绪，积极配合治疗。
5.注意饮食、腹胀情况、黄疸深浅及体温变化。重症肝炎应注意病人呼吸气味，有无精神萎靡、嗜睡、淡漠；是否有昏迷前驱症状，如烦躁、恐惧、抓空、扑翼样震颤。
6.病人烦躁不安、惊厥时，要慎用镇静剂，发现脑水肿的早期症状，瞳孔、呼吸、血压有改变时，要及时报告医生，并协助处理。观察皮肤、黏膜、粪便等有无出血倾向；记录尿量，了解腹水多少；密切注意意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压、电解质及酸碱平衡等变化。做好抢救准备工作，如输血的准备，准备三腔管及抢救药品等。如消化道出血，应立即使病人面侧向一边，防止血液逆入呼吸道而引起窒息。鼻衄者可用0.1％肾上腺素或1％麻黄素棉球填塞止血。
7.一般急性肝炎协助做各项有关检查，注意观察药物疗效。重症肝炎应密切配合治疗，如建立静脉通道、准备输血及急救药品、安定病人紧张情绪。昏迷者随时将口腔内血液吸出，观察血压、脉搏变化，详细记录出血量。血氨增高时，注意禁用含氮药物，保持大便通畅，用醋酸保留灌肠时，尽量争取长时间保留，记录保留时间。禁用肥皂水灌肠。有弥漫性血管内凝血使用肝素治疗时，应准确及时给药。注射肝素过程中严密观察有无出血现象加重和其他反应。如出现鼻衄、针孔渗血、柏油便，立即减慢滴速，通知医生。协助抽取标本作各项有关化验检查。
8.健康教育
（1）管理好传染源，急性肝炎病人及慢性肝炎患者在活动期或恶化时，应隔离治疗；疑似肝炎及密切接触者，应医学观察；要定期对炊事员、保育员及饮食业服务人员进行健康检查和观察，发现有肝炎者，应即调离原来工作岗位，并进行隔离治疗。HBsAg阳性不得献血。
（2）切断传播途径，如提高个人卫生水平；加强饮食、饮水、环境卫生管理；加强托幼卫生；各服务行业的公用茶具、面巾和理发、刮脸、修脚用具，均应做好消毒处理；加强防止医源性传播；各级综合医院均应建立肝炎专科门诊，积极创造条件建立肝炎病房，有关医务人员应相对固定；加强母婴传播的阻断工作；加强血液制品的管理。
（3）易感人群的保护，如市售人血丙种球蛋白和人胎盘血丙种球蛋白对甲型肝炎接触者有一定保护作用，主要适用于接触甲型肝炎患者的易感儿童。剂量0.02～0.05ml/ kg，注射时间越早越好，不宜迟于接触后7～14天。乙型肝炎免疫球蛋白：主要用于母婴传播的阻断，可与乙型肝炎疫苗联合使用；其次可用于意外事故的被动免疫。乙型肝炎血源疫苗或基因工程乙型肝炎疫苗：主要用于阻断母婴传播和新生儿预防。其他高危人群接种疫苗时，则需经HBsAg、抗－HBs和抗HBe检查筛选，证明是易感者后方可使用。
（林建英）
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