唇颊部畸形和缺损及面部烧伤

（一）整形要求

唇颊部畸形和缺损可由先天性和后天性各种因素所造成。唇颊部组织外被皮肤，内衬黏膜，中间有口轮匝肌或颊肌，又有血管、神经及腮腺导管穿行其间，这对缺损组织供区的选择提出了很高的要求，增加了手术修复的难度。因此，对唇颊部缺损的修复，应依据其组织结构的特点，在修复时不仅要在供区组织部位的选择上应当尽量满足唇颊部组织的色泽、质地和厚度的需要，以利于重建唇颊部外形，而且组织修复后能最大限度地恢复功能，即恢复功能和重建外形，两者应当兼顾，不可偏废。

【麻醉】 应根据患者的体质、病变的性质和范围、手术部位，以及麻醉药物对机体可能的影响等加以综合考虑，选择安全、有效、方便、经济的方法。常用的有：表面浸润麻醉、神经阻滞麻醉和全身麻醉。

【修复原则】 供区组织部位的选择除应遵守“就近取材”的原则外，尚需考虑供区组织的供量是否会造成更大的畸形和功能障碍，以及供区组织不应有明显的毛发等因素。

口腔属于污染区域，无法彻底灭菌。唇颊部畸形修复手术多与口腔相通，而手术切口能否一期愈合，直接关系到手术的成败，因此，手术全过程均应常规应用抗生素，加强预防感染措施。

先天性畸形组织松软，且常无瘢痕，一般外伤的畸形多有瘢痕，以组织的错位愈合为主。当瘢痕较厚，并伴有深部组织的广泛破坏以及肿瘤切除所致大范围缺损时可视情况采用带蒂或游离的远位组织瓣来修复。

烧伤所致的唇颊部畸形，常伴有口轮匝肌不同程度的缺失，修复时要对肌肉缺损加以修复；有唇外翻时，可适当去除多余的组织；伴有牙齿及颌骨缺损畸形时应先修复骨组织，装戴义齿，再修复软组织，使外形恢复更加满意。

【手术期处理】

1.术前 做好患者精神心理上的准备，解除其精神心理上的障碍，对手术区进行详细的检查，根据病变情况，选择适当的修复方法，制定最佳手术包括麻醉方案，对术区及供区彻底清洗、消毒。

2.术中 确保麻醉效果确切、满意，手术需特殊体位的，要处理好与麻醉的关系；修复前对术区创面及腔隙再次认真冲洗，肿瘤手术时，需用抗癌药物冲洗；缝合时创缘与皮瓣边缘之间严密缝合，消灭死腔，口内缝线可适当粗些，凹陷及转折部位可加用褥式缝合，间缝合距要小，边距要宽；术中密切观察皮瓣边缘松解的瘢痕组织的颜色，如有血供不佳，应切除，对带蒂或游离的组织瓣于修复前也应仔细观察其血供，修复前不要断蒂，断蒂后再次观察，以便术中早期发现血管危象，及时排除。

3.术后 包扎固定，调整体位，以免影响修复组织血供。术后3d常规进食温流质饮食，忌食温度过高食物，3d后改半流质饮食。术前、术中、术后常规使用抗生素预防感染。切口表面涂抗生素油膏或覆盖凡士林纱布以免被唾液污染，再用敷料适当加压包扎，以利止血、消灭死腔和镇痛，包扎时注意不要压迫组织瓣蒂部，以免影响血供，敷料表面留置观察口，以便观察皮瓣血供，术后次日，对术区水肿不严重者，可去除敷料暴露伤口，创面大时，常规放置引流。术后加强口腔护理，及时清除分泌物及食物残渣等，使用吸引器时，注意不要损伤切口。唇颊部缺损采用游离皮瓣修复时，术后可放置颌垫。密切观察移植组织瓣血供，如有肤色苍白或发暗，应寻找原因，及时处理。根据切口部位和张力酌情决定拆线时间，一般4～5d；张力大时，可于7～10d分次拆除；口内缝线于10d左右拆除；张力较大，皮瓣折叠成形，处于活动部位时，可不予拆除，让其自行脱落；伤口裂开多见于口内唇颊或咽侧部，应再次严密缝合，以免涎液内漏，影响愈合。

（二）唇缺损畸形

唇缺损的修复方法应依据缺损的不同类型进行修复。对唇部小型缺损的修复，可利用唇部本身组织直接拉拢缝合，但需应用Z成形术原则，使缝合后的切口由直线变成曲线。对唇中型缺损修复较有代表性的是Estlander和Abbe加以改良的对侧唇瓣交叉修复法，有许多改良方法，包括方形组织瓣修复法、上唇人中旁三角形唇瓣修复法、双侧人中旁矩形瓣修复法等。对唇大型缺损的修复，可用唇颊部组织瓣滑移修复法，对全唇合并唇颊部或唇颏组织缺损者，除采用传统的管形皮瓣修复法和岛状瓣修复法外，还可以应用显微外科技术，采用远位游离皮瓣完成一期修复。

1.上唇缺损 唇红及唇组织缺损在1～1.5cm或仅占全唇1/4以下者，可用上唇组织瓣推进（滑行）修复法；组织缺损较大，达全层1/3～1/2时，可用下唇组织瓣交叉移植修复法即（Estlander-Abbe法）；上唇缺损占全唇的1/2以上，或缺损区接近口角，而对侧组织和颊组织正常时，可用扇形皮瓣修复法；上唇近口角处全层缺损可有同侧口角下鼻唇沟皮瓣修复；全上唇缺损可用颞蒂前额隧道皮瓣或带神经的口角提肌肌皮瓣、前臂桡侧皮瓣修复。

2.下唇缺损 缺损宽度在1.0～2.0cm者，可用下唇组织瓣推进（滑行）修复，包括直接缝合和直接缝合加Z成形术；下唇正中组织缺损达1/2以上，或大部缺损，可用上唇人中旁三角形或矩形唇瓣修复；全下唇缺损用带神经的口角降肌肌皮瓣、双侧鼻唇沟与颊组织瓣、双侧颊组织瓣推进修复，也可用足背皮瓣等远位皮瓣修复。

3.唇红缺损 小范围缺损，用邻近唇红组织、口内前庭黏膜修复；较大范围缺损，采用对侧唇红组织或舌瓣组织修复；大部缺损或无唇红，无法利用邻近、对侧和舌瓣修复者，用口轮匝肌肌黏膜瓣或带蒂颊黏膜组织瓣修复。

（三）面部烧伤整形

面部烧伤后畸形根据范围和深度可大致分为3种类型。瘢痕增生型、瘢痕挛缩型、组织缺损型，以上畸形常合并存在。

整形手术通常在瘢痕稳定软化后进行，即烧伤后0.5～1年后，等待期间可采用弹性压迫绷带治疗、硅凝胶膜粘贴、激素注射等非手术疗法以促进瘢痕软化，对器官严重功能障碍，如眼睑外翻、鼻孔闭锁、张口受限等，应在生命体征稳定后进行手术。面部手术时应注意面部由轮廓线和自然皱纹划分的若干形态单位，包括额、眼、颊、鼻、耳及唇6个单位10个区域，不可将各正常单位一般地合并或随意拼凑。全面部瘢痕切除后植皮可采用：整张植皮和分区植皮，目前倾向于分区植皮，可采用全厚或中厚皮片。面部整形手术除恢复功能外，还要兼顾到形态，如皮肤的色泽、器官的轮廓等，在恢复皮肤软组织缺损的同时，应考虑骨轮廓缺损的弥补，如合并颏后退或下颌发育不良的下唇外翻或下颌瘢痕挛缩的病例，在切除瘢痕、修复皮肤软组织的同时可行颏部骨膜下植骨或假体充填等。

对狭长、索条状或蹼状瘢痕，及轻度的眼睑闭合不全、眦角或口角移位等可采用单次或多次切瘢缝合术、Z成形术及V-Y成形术；对皮肤局限性损害，尽量采用局部皮瓣包括邻近皮瓣的转位，当缺损周围或下颌、颏、颈、额部有正常皮肤可扩张时，可采用组织扩张术；对全面部烧伤瘢痕挛缩和下颌、唇颊部瘢痕、耳郭瘢痕粘连、眼睑及唇部外翻做瘢痕切除、松解粘连后形成的创面可用游离植皮覆盖；在深度烧伤后有组织与器官缺损，而邻近、局部无皮瓣可利用时采用远位皮瓣包括管状皮瓣和游离皮瓣移植。