常用麻醉方式与药物的选择

根据烧伤整形患者的手术部位和术式的不同，对麻醉有不同的要求。四肢的短小手术可在局部麻醉或神经阻滞下完成；下肢或会阴部手术可选择椎管内阻滞、骶管阻滞（尤其适用于小儿）；头、面、颈、躯干的手术或一次多部位整复，应首选全身麻醉。局部麻醉药以普鲁卡因、利多卡因、布比卡因、罗哌卡因为常用，普鲁卡因和利多卡因常用于局部浸润麻醉，安全剂量大；布比卡因较罗哌卡因心脏毒性大，两者常与利多卡因合用于神经阻滞，或椎管内阻滞。全身麻醉目前仍为烧伤后整形患者手术麻醉的主要方法，根据患者病情不同可选择吸入全身麻醉、静脉全身麻醉、静吸复合全身麻醉等不同组合方式，所选用的麻醉药物与其他手术患者并无明显差异，但在烧伤后期仍有部分患者使用去极化肌肉松弛药后出现高钾血症的报道，应引起重视。

一、局部浸润及肿胀麻醉

局部浸润麻醉是烧伤后期整形患者手术的一种重要麻醉方法，手术范围较局限的小手术可由术者单独实施，优点是起效快而效果确切，也可作为神经阻滞或全身麻醉的辅助麻醉方法。但注药部位通常肿胀隆起，会影响眼睑、口唇、鼻等部位的形态整复，而且较硬瘢痕组织会影响局部麻醉药扩散，影响麻醉效果并增加中毒的概率。

临床常用的局部麻醉药利多卡因在极低的浓度下即可产生麻醉作用，基于这种认识，1987年Klein JA首先提出并将“肿胀麻醉”技术应用于美容吸脂手术，其后不断完善，应用范围也不断扩大，目前已广泛应用于整形、美容手术，甚至小面积的切削痂植皮术。肿胀麻醉是将肿胀液注入到术区皮下，达到一定的容量和压力，使术区肿胀变硬甚至发白，使术区细小的神经纤维及神经末梢被低浓度的利多卡因阻滞，从而达到麻醉及镇痛的目的。肿胀液通常由利多卡因、肾上腺素、碳酸氢钠与0.9%生理盐水配制而成，终浓度分别为0.05%～0.1%、1:1000000～1:500000、5mEq/L。肿胀麻醉具有操作简单、缩短手术和麻醉恢复时间、术中出血少、术后水肿轻等优点，肿胀液中利多卡因的吸收峰值通常在注射后的12～14h，并在随后的6～14h开始降低，可以提供良好的术后镇痛。由于肿胀麻醉的利多卡因溶液虽然总容量需求较大，但浓度较低，单位时间内药物吸收较少；肿胀后皮下组织内的毛细血管受到药液压迫，吸收减缓；肿胀液内含有的肾上腺素能使血管收缩，进一步减少药液的吸收；此外，手术开始后肿胀部位的药液大部分从切口流出或随组织被切除。因此，肿胀麻醉的中毒剂量要远远大于常规的神经阻滞或局部浸润麻醉的400mg的剂量，文献报道35mg/kg是安全的，甚至有文献报道应用55mg/kg的剂量也未发生明显的中毒症状，但肿胀麻醉较高的安全剂量是以药液停留在皮下没有发生直接入血为前提条件的，在注药时应注意规范操作。除利多卡因外，布比卡因也有成功而安全地应用于肿胀麻醉的报道，它可以提供更长的麻醉和镇痛时间，但鉴于其较低的中毒剂量及几乎不可逆转的心脏毒性，将其应用于肿胀麻醉应更慎重。

二、神经阻滞和椎管内阻滞

臂丛神经阻滞主要应用于上肢的瘢痕松解、整复手术，前提是阻滞侧的颈部、腋窝无严重瘢痕或畸形，否则应放弃臂丛神经阻滞，以避免给患者带来无谓的痛苦并增加出血、血肿、局部麻醉药中毒等并发症；椎管内阻滞适用于腰、背部无严重瘢痕或残余创面的患者的下腹部以下的整复手术，连续硬膜外麻醉或腰麻硬膜外联合麻醉效果都较确切，也适合长时间的手术。神经阻滞和硬膜外阻滞常用利多卡因或利多卡因与布比卡因、罗哌卡因的合剂。利多卡因神经阻滞用1%～1.5%溶液，起效需10～20min，其时效可维持120～240min；硬膜外和骶管阻滞则用1%～2%溶液，出现镇痛作用约需5.0±1.0min，达到完善的节段扩散约需16.2±2.6min，时效为90～120min。布比卡因0.25%～0.5%溶液用于神经阻滞；0.5%等渗溶液可用于硬膜外阻滞，但对运动神经阻滞差，起效时间为18min，时效可达400min；0.75%溶液用于硬膜外阻滞，其起效时间缩短，而运动神经阻滞更趋于完善，适于下肢的截肢、交腿皮瓣等手术，成人安全剂量为150mg，极量为225mg。罗哌卡因适用于神经阻滞和硬膜外阻滞，常用浓度为0.5%～1.0%溶液，起效时间5～15min，感觉阻滞时间可达4～6h，成人单次最大剂量为150mg。蛛网膜下腔阻滞较常用丁卡因、布比卡因和利多卡因。其作用时间取决于脂溶性及蛋白结合力，药物的作用时间从短至长依次为：利多卡因、布比卡因、丁卡因。利多卡因一般用量为100mg，最高剂量为120mg，常用浓度为2%～3%，起效时间为1～3min，维持时间为75～150min。布比卡因常用剂量为8～12mg，最多不超过20mg，一般用0.5%～0.75%浓度，起效时间需5～10min，可维持2～2.5h。丁卡因常用剂量为10～15mg，常用浓度为0.33%，起效缓慢，需5～20min，维持时间2～3h，麻醉平面有时不易固定，且毒性大，若麻醉后需要变动体位，则最好用其他药物替代。

三、清醒镇静镇痛

清醒镇静（conscious sedation）是使患者达到完全放松但仍能维持呼吸道通畅，对语言和物理刺激保持良好反应的意识水平的镇静方案。应用不断调整的小剂量镇静药通常能取得满意的清醒镇静状态，使大部分患者对手术过程完全遗忘，从而取得与全身麻醉相似的手术经历。与全身麻醉相比较，清醒镇静避免了吸入麻醉药的应用，减少了其他麻醉药的总用量，从而降低术后恶心、呕吐的发生率，患者苏醒也更快，不用住院或减少住院时间。

清醒镇静是在相对完善的局部麻醉或神经阻滞的基础上进行的。理想的清醒镇静应该能降低局部麻醉相关的注射痛、抑制患者对手术的紧张和焦虑情绪，以使患者对手术过程无记忆。目前没有一种能完全满足上述条件的镇静药，因此通常由几种药物联合应用以取得满意的清醒镇静效果。常用药物包括咪达唑仑、芬太尼、氯胺酮等。咪达唑仑具有起效及苏醒快、顺行性遗忘等作用，已成为清醒镇静的主要用药；芬太尼为短效镇痛药物，常与咪达唑仑联合用于清醒镇静，虽然两者均有呼吸抑制的副作用，但均可被相对应的特异性拮抗药氟马西尼与纳诺酮所逆转，两者的配伍在清醒镇静中也最为常用。氯胺酮具有较强的体表镇痛作用，但其相关的副作用如精神症状、分泌物增多及呼吸抑制等，且无相对应的拮抗药，使非手术室内用药相对不安全。而小剂量氯胺酮联合咪达唑仑、芬太尼用于清醒镇静却是可行的。邓小明等将小剂量氯胺酮与小剂量咪达唑仑联合应用于整形患者，取得满意的镇静镇痛效果，而恶心、呕吐等副作用较少。

四、全身麻醉

伴随科技的进步，各种新的吸入麻醉药（地氟烷、七氟烷）、静脉麻醉药（丙泊酚）、麻醉性镇痛药（雷米芬太尼）、肌松药等不断被开发和应用于临床麻醉。不同的仪器设备如新型多功能麻醉机、靶浓度控制输注麻醉给药系统（target controlled infusion，TCI）、光导纤维支气管镜、新型麻醉意识/麻醉深度监测系统的应用，使全身麻醉更安全，麻醉控制更精确，更易为病人、手术医师和麻醉医师所接受。

烧伤后整形手术的全身麻醉和其他手术麻醉一样，安全、平稳、舒适是重点，患者的呼吸道要始终处于麻醉医师的有效控制之下。对于一次需要行多部位手术的患者，若呼吸道通畅无瘢痕、畸形且不需要行头、面、颈等部位手术，可行全静脉复合麻醉，保留患者自主呼吸，这样可以较好地控制麻醉深度，并有效避免残留肌松剂对呼吸的影响。用丙泊酚联合雷米芬太尼持续静脉输注，在开始瘢痕切除、取皮等手术步骤前，间断静脉推注小剂量（<0.5mg/kg）氯胺酮，即可满足手术要求，并不影响患者麻醉苏醒，也少有氯胺酮的相关副作用。

术前预计气管插管有困难及需要行胸部以上部位手术时，应首选气管内插管全身麻醉，以确保患者呼吸道得到有效控制（通畅）。根据患者有无插管困难，选择黏膜表面麻醉下清醒插管、保留自主呼吸慢诱导插管或充分肌松下快诱导插管，并且在镇静镇痛下慢诱导插管或快诱导插管前，需要准备合适型号的口、鼻咽通气道或喉罩，以备插管和面罩正压通气都出现困难时使用。此时抽出空气的喉罩只要能放至喉部，大部分都能迅速缓解通气困难。在插管前应做好充分的“去氮给氧”，以增加患者的氧储备，提高在危急情况下耐受缺氧的能力。诱导插管完成后，可按照常规的静吸复合麻醉方案维持麻醉。对插管困难的患者在手术过程中慎用大剂量的肌松剂，以防对术后拔管造成困难。手术过程中应根据出血量及累计损失的液体量补充液体或血液制品，避免患者低容或超容及术中血压剧烈波动影响手术操作。

对于插管困难或头、面、颈部打包包扎的患者，有条件的可以送到麻醉恢复室待患者各种反射恢复、意识完全清醒后拔除气管导管。如无恢复室，待患者自主呼吸恢复并能维持足够的呼吸频率及潮气量、正常SpO2、EtCO2后，将患者送回病房，进行术后心电监测，并给予一定镇静镇痛，待患者完全清醒后再拔管。这样既保证了患者的安全，也避免了患者在拔管前呛咳与躁动导致手术部位出血及血肿。