烧伤外科学的发展

烧伤外科一直属于基础外科范畴，它独立形成一门新兴的学科，从全世界来说，是二战末或二战后不久的事，在我国则是在1958年后发展起来的。

一、世界烧伤外科的发展

近代烧伤外科的出现和发展，据西方有关烧伤文献记载，已有130余年。西方烧伤外科经过百多年来的发展，特别是二次世界大战以来，对烧伤休克、感染、创面处理、植皮、并发症，以及烧伤引起的全身病理生理改变等逐步积累了丰富的经验，使烧伤的局部和全身治疗有了很大的进步。

二、我国烧伤外科的发展

祖国医学对烧伤的治疗和研究，历史悠久，早在晋代已有治疗水火烫伤的记载，所用药物及治则，特别是内外兼治、辨证施治的观念，至今仍有一定的实用价值。自20世纪50年代，我国烧伤外科从普通外科分离出来自成一家，虽然起步相对较晚，但发展迅速，临床治疗已达到世界领先水平，基础研究亦跻身于世界先进行列。

（一）经验积累时期

1958年上海瑞金医院成功地救治了烧伤面积89%（其中Ⅲ度烧伤23%）的钢铁工人邱财康，打破了当时国际公认的“烧伤面积超过80%就不可能治愈”的传统观念，这一医学奇迹震惊了世界，并在国内迅速掀起烧伤救治的热潮，我国烧伤外科的发展由此起步。进入20世纪60年代全国各地先后成立了烧伤科或组建了烧伤病房，通过大量临床实践，认识了烧伤的基本发展规律，特别是对烧伤早期处理提出了一系列措施，包括现场急救、后送处理、早期清创时机和方法的选择，建立烧伤早期补液公式等，造就了一批业务骨干，在烧伤休克、感染与创面处理等方面取得了宝贵经验。但是从全国的情况来看，各地烧伤外科的起步早晚不一，发展尚不均衡。

（二）普及提高时期

20世纪60年代末至80年代初为普及提高时期，重点是创面处理和感染防治。20世纪60年代末，我国通过反复实践，首创了大面积深度烧伤早期切痂大张异体皮开洞嵌植小片自体皮的手术方法，提早封闭了创面，减少了烧伤脓毒症的发生率，使大面积烧伤的治疗实现了历史的飞跃。截至1971年仅在北京和上海即治愈了10例烧伤总面积≥90%、Ⅲ度烧伤≥70%的患者，该成果在罗马尼亚国际烧伤会议上报告后受到世人称赞。自此，我国烧伤临床治疗一举跃居世界领先水平。一些专科力量比较雄厚的单位，通过举办学习班、进修班和学术会议，把各自的经验迅速推向全国。某些名不见经传的基层单位也不乏成功救治Ⅲ度烧伤面积70%～90%的严重病例。

（三）基础研究与临床实践同步发展时期

20世纪80年代至今为基础研究与临床实践同步发展时期。由于各大单位重视人才培养，不仅壮大了自己的队伍，也为全国培养了许多专业人才，形成了人才梯队。临床经验趋于成熟，烧伤事业展现了勃勃生机。但在临床治疗飞速进步的同时，也清醒地意识到我国的基础理论研究明显滞后，制约了治疗水平的进一步提高。20世纪80年代初各大单位相继建立了烧伤专科实验室，利用人才密集的优势，开展了多学科大协作，率先在烧伤早期损伤、休克、感染、创面覆盖、皮肤储存、吸入性损伤等领域开展了基础理论研究。研究范畴不断扩大，内容逐渐深入，从宏观到微观，从细胞到亚细胞以至分子水平，取得了令人瞩目的研究成果。临床的发展带动了基础理论研究，基础理论研究成果指导临床，进一步促进了临床治疗的进步与发展。

1983年成立了中华医学会烧伤外科学会，各省分会及烧伤救治体系逐渐形成网络，烧伤研究所、烧伤中心或烧伤专科几乎遍布全国，使严重烧伤患者大多可在当地得到及时治疗，明显提高了救治成功率。1958-1979年全军16个单位统计的48978例烧伤患者的LA50（半数治愈的烧伤面积）为75.93%；1980-1992年全军29个单位64320例烧伤患者的LA50达到90%以上。而美国统计了1991-1993年28个烧伤中心的6417例烧伤患者的LA50只有66.2%，通过对比充分显示了我国整体治疗水平确居世界领先。

我国的烧伤事业从无到有，从弱到强，从临床到基础，已经逐步走向成熟，全面步入了世界先进之林。

三、大面积深度烧伤治疗新概念

大面积深度烧伤后，机体发生了一系列病理和生理改变，会引起许多严重的并发症。尽早彻底清除坏死组织，有效的创面覆盖和愈合，是烧伤治愈的关键。与此同时，强调伤员生存质量，早期应用整形美容技术处理深度烧伤创面，结合体疗、皮肤护理、理疗、心理康复等综合康复技术，使大面积深度烧伤伤员的功能得到改善或恢复，走向社会，成为自食其力的劳动者。

针对烧伤脓毒症的发病机制和防治措施，解放军总医院第一附属医院和第二军医大学进行了深入研究：①系统阐明了烧伤后机体促炎症规律及其信号传导机制，并制定出减少促炎因子产生、促进抗炎防治新方案，使烧伤脓毒症发病率及病死率显著降低；②提出并证实调控炎症反应的作用，从全新的角度深化了烧伤后全身炎症反应的烧伤脓毒症骨骼肌“有氧糖酵解”的新概念，为高乳酸血症的防治提供了理论依据；③将烧伤后系统性炎症反应综合征（SIRS）区分为轻度烧伤的SIRS和烧伤脓毒症并提出了相应的诊断新标准，有助于治疗及预后判断；④成功应用大剂量地塞米松、双嘧达莫等短程联合冲击治疗，显著改善脓毒休克状态，为后续治疗赢得了宝贵时间；⑤无肝素血液透析，为烧伤脓毒症并发高钠血症，尤其伴有凝血机制障碍提供了新的治疗途径；⑥适时抗凝治疗，营养治疗，代谢、免疫调理在维护、扶持危重烧伤患者的抗病能力，提高救治成功率中扮演了重要角色。

但是我们必须清醒地认识到，目前大面积深度烧伤最终治疗结果与人们的期望还相距甚远。深度烧伤创面愈合后，常遗留不同程度的瘢痕、畸形与痛痒，轻者乱抓乱挠，重者痛痒难忍，彻夜不眠，小儿常因痛痒哭闹不止。愈合不久的创面因痛痒而抓破，形成感染，再抓破，再感染，经久不愈。瘢痕增生、挛缩造成的功能障碍及严重痛痒等问题，始终困扰着临床医师。要实现这一突破，关键是烧伤皮源从何而来，寄希望于能在皮肤替代物的研究方面——一种永久性覆盖深度烧伤创面高质量的皮肤，获得突破性进展。

四、中小面积深度烧伤应获得完善康复

我国流行病学调查显示，中小面积深度烧伤占全部烧伤的90%以上，而因这一类患者因烧伤的深度相对较轻、面积相对较小，一般对生命不造成直接影响，在治疗以及康复方面容易受到忽视。若治疗不当，则因严重的瘢痕畸形形成影响患者的外观及功能。我们认为，对中小面积深度烧伤，使用整形美容的原则和技术、早期处理深度烧伤创面，这些病人会取得好的救治效果，从源头上遏制或改善深度创面愈合的质量，为患者康复、走向社会提供保障。

此外，有必要大力普及烧伤自救和互救知识，烧伤后最基本措施是消除致伤热源和急救。火焰烧伤时，应尽快脱去着火的衣服或就地打滚，压灭燃烧的火苗，切忌奔跑、呼叫，以免将火焰与烟雾吸入呼吸道，加重吸入性损伤。

建立烧伤医疗信息网络是必不可少的。目前，我国在北京、上海、重庆、天津、西安、广州、武汉和郑州等大城市以及某些中等城市建立了烧伤治疗中心，有些医院大面积深度烧伤的救治成功率已达相当高的水平，功能康复也取得了巨大成绩。但仅靠几个治疗中心远远不够，特别是县级以下医院烧伤治疗水平相对落后，对深度烧伤或大面积烧伤早期处理缺乏正确的医治，给后续治疗带来极大困难。而只把创面愈合作为治愈的标准显然是不够的。因此，需要通过继续医学教育、信息网络和学术交流等形式，普及知识和提高基层及无烧伤专科医院的救治水平。