心肌梗塞导致心尖栓塞

时间：2022-05-03 理论教育版权反馈

【摘要】：1．二尖瓣狭窄　①充血性心力衰竭，是风湿性心瓣膜病首要潜在并发症，也是本病就诊及致死的主要原因。⑤肺部感染较常见，为诱发心力衰竭的主要原因之一。⑥急性肺水肿为重度二尖瓣狭窄的严重并发症。积极预防和控制感染，纠正心律失常，避免劳累和情绪激动，以免诱发心力衰竭。③当病人出现心力衰竭症状时，按心力衰竭病人护理。护士发现患者口角歪斜，应考虑

风湿性心瓣膜病主要与A组β溶血性链球菌（或称A族乙型溶血性链球菌）反复感染有关，病人感染后对链球菌产生免疫反应，使心脏结缔组织发生炎症病变，在炎症的修复过程中，心脏瓣膜增厚、变硬、畸形、相互粘连致瓣膜的开放受到限制，阻碍血液正常流通，称为瓣膜狭窄；如心脏瓣膜因增厚、缩短而不能完全闭合，称为关闭不全。

（一）常见临床类型及临床表现

心脏瓣膜病是由于炎症、退行性改变、黏液样变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。最常见的联合瓣膜病是二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全。

1．二尖瓣狭窄

（1）失代偿期可有不同程度的呼吸困难，最常出现的早期症状是劳力性呼吸困难，常伴有咳嗽、咯血。随着瓣膜口狭窄加重，可出现阵发性夜间呼吸困难，严重时可导致急性肺水肿，咳嗽、咳粉红色泡沫痰。常出现心律失常尤其是房颤，可有心悸，还可有乏力、疲劳，甚至可有食欲减退、腹胀、肝区疼痛、下肢水肿。右心受累期可表现为食欲下降、恶心、腹胀、少尿、水肿等。

（2）体征：重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”，双颧绯红；心尖部可触及舒张期震颤，听到舒张期隆隆样杂音是最重要的体征，听诊心尖部可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示瓣膜弹性及活动度尚好，心尖部可有低调的隆隆样舒张中晚期杂音，肺动脉瓣区可闻及亢进伴分裂。伴有心力衰竭时可有颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等。

2．二尖瓣关闭不全

（1）轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状，严重反流时有心排血量减少，首先出现的突出症状是疲乏无力，肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚。

（2）心尖搏动向左下移位，心脏向左下扩大。心尖部第一心音减弱，可闻及全收缩期粗糙的高调一贯型吹风样杂音是最重要体征，向左腋下、左肩胛下区传导。

3．主动脉瓣关闭不全

（1）症状：早期可无症状，或仅有心悸、心前区不适、头部动脉搏动感等。病变严重时可出现劳累后呼吸困难等左心衰竭的表现。常有体位性头晕，心绞痛较主动脉瓣狭窄时少见，晕厥罕见。

（2）体征：心尖搏动向左下移位，搏动弥散而有力。胸骨左缘第3与4肋间可闻及舒张期高调叹气样杂音，向心尖部传导，坐位前倾、深呼气时易听到。重度反流者，常在心尖区听到舒张中晚期隆隆样杂音，不伴第一心音亢进。收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。外周血管征常见，包括随心脏搏动的点头征、颈动脉和桡动脉扪及水冲脉、毛细血管搏动征、股动脉枪击音等。

4．主动脉瓣狭窄

（1）症状出现晚。呼吸困难（因左心衰竭肺淤血）、心绞痛（冠状动脉灌注不足而缺血）和晕厥（颈动脉供血少而脑缺血）为主动脉狭窄典型的三联征。

（2）心尖搏动相对局限、持续有力，主动脉瓣第一听诊区可触及收缩期震颤，并可闻及粗糙而响亮的喷射性收缩期吹风样杂音是主动脉瓣狭窄最要的体征，向颈部、胸骨左下缘和心尖区传导。在晚期，收缩压和脉压均下降。

（二）并发症

1．二尖瓣狭窄　①充血性心力衰竭，是风湿性心瓣膜病首要潜在并发症，也是本病就诊及致死的主要原因。②心律失常，以心房颤动最常见，易有血栓形成。③栓塞。20%的病人可发生体循环栓塞，以脑栓塞最多见，其次可见于下肢动脉、肠系膜动脉、视网膜中央动脉等。④亚急性感染性心内膜炎较少见。⑤肺部感染较常见，为诱发心力衰竭的主要原因之一。⑥急性肺水肿为重度二尖瓣狭窄的严重并发症。

2．二尖瓣关闭不全　并发症与二尖瓣狭窄相似，但感染性心内膜炎发生率较二尖瓣狭窄高，而体循环栓塞较二尖瓣狭窄少见。

3．主动脉瓣狭窄　10%的病人可发生心房颤动；主动脉瓣钙化侵及传导系统可致房室阻滞，左心室肥厚、心内膜下心肌缺血或冠状动脉栓塞可致室性心律失常。感染性心内膜炎、体循环栓塞较少见。15%～25%的病人有胃肠道血管发育不良，可合并胃肠道出血。

4．主动脉瓣关闭不全　左心衰竭为其主要并发症，并发亚急性感染性心内膜炎、室性心律失常亦较常见；心源性猝死较少见。

（三）护理措施

1．体温过高　与风湿活动或合并感染有关。①病情观察：观察有无风湿活动的表现，如皮肤环形红斑、皮下结节、关节红肿及疼痛不适等。②饮食与休息：给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，以促进机体恢复；卧床休息，限制活动量，协助生活护理，以减少机体消耗。待病情好转，实验室检查正常后再逐渐增加活动。③用药及降温护理：遵医嘱给予抗生素及抗风湿药物治疗，观察其疗效和不良反应。体温超过38.5℃时给予物理降温，30min后测量体温并记录降温效果。④口腔与皮肤护理。

2．潜在并发症　心力衰竭。①观察有无心力衰竭征象，监测生命体征，评估病人有无呼吸困难、乏力、食欲缺乏、尿少等症状，检查有无肺部湿啰音、肝大、下肢水肿等体征。②避免诱因。积极预防和控制感染，纠正心律失常，避免劳累和情绪激动，以免诱发心力衰竭。③当病人出现心力衰竭症状时，按心力衰竭病人护理。

3．潜在并发症　栓塞。①评估栓塞的危险因素，阅读超声心动图报告，注意有无心房、心室扩大及附壁血栓，心电图有无异常（尤其是心房颤动）。②遵医嘱用药：如抗心律失常、抗血小板聚集的药物，预防附壁血栓形成和栓塞，合并房颤时服阿司匹林。③休息与活动：左心房内有巨大附壁血栓者应绝对卧床休息，以防血栓脱落造成其他部位栓塞。病情允许时应鼓励并协助病人翻身、活动下肢、按摩及用温水泡脚或下床活动，防止下肢深静脉血栓形成，长期卧床的病人易发生便秘。④栓塞的观察与处理。密切观察有无栓塞征象，一旦发生，立即报告医师，给予溶栓、抗凝治疗，配合抢救。

（四）健康教育

1．做好疾病知识指导，帮助病人及其家属树立长期与疾病作斗争信心，指导其坚持按医嘱服药，有手术适应证者劝病人尽早择期手术。

2．预防感染，尽可能改善居住环境，防止风湿活动；适当锻炼，加强营养，提高机体抵抗力，注意避免呼吸道感染，一旦发生感染立即用药治疗。病人在拔牙、内镜检查、导尿术、分娩、人工流产等手术操作前，应告诉医师自己有风心病史，以便于预防性使用抗生素。劝告扁桃体反复发炎者在风湿活动控制后2～4个月摘除扁桃体。

3．避免诱因，帮助病人协调好休息与活动的关系，做好家属理解配合工作。

试题精选

1．二尖瓣狭窄最易出现的心律失常是

A．房颤

B．预激综合征

C．二度Ⅱ型A-VB

D．室性阵发心动过速

E．频发室早

答案：A。