急性闭角型青光眼是一种以眼压急剧升高并伴相应症状和眼前段组织病理改变为特征的眼病。多见于50岁以上老年人,女性更多见,男女发病比约为1∶2。可双眼同时或先后发病,与遗传因素有关。
【护理评估】
1.健康史及相关因素 询问病人有无青光眼的遗传及家族史,了解发病时间,起病缓急,发病前有无明显诱发因素存在或情绪剧烈波动。
2.病因 尚未充分阐明。眼球局部的解剖结构变异,被公认是本病的主要发病因素。包括眼轴短、角膜小、前房浅、前房角窄、晶状体及瞳孔阻滞机制。情绪激动、暗室停留时间过长、局部或全身应用抗胆碱类药物,以及长时间阅读、疲劳和疼痛也是本病常见的诱因。
3.发病机制 主要是周边部虹膜机械性堵塞前房角,阻断了房水的出路而致眼压急剧升高。通常小梁网和Schlemm管等房水排出系统功能正常。
4.临床表现
(1)症状:急性发作时表现为剧烈头痛、眼痛、虹视、雾视、畏光、流泪、视力急剧下降,常降到指数或手动,可伴有恶心、呕吐等全身症状。
(2)典型体征
①眼睑水肿,结膜混合充血。
②角膜上皮水肿,呈雾状或毛玻璃状。
③瞳孔中等散大,常呈竖椭圆形,对光反射迟钝或消失,有时可见局限性后粘连。
④前房极浅,周边部前房几乎完全消失。
⑤虹膜有严重缺血坏死。
⑥房水可有混浊,甚至出现絮状渗出物。
⑦房角完全关闭,眼压通常在50mmHg以上,眼底可见视网膜动脉搏动、视盘水肿或视网膜血管阻塞,但在急性发作期常因角膜水肿,眼底多看不清。
⑧高眼压缓解后,症状减轻或消失,眼前段常留下永久性的组织损伤。如角膜后色素沉着、扇形虹膜萎缩及色素脱失、晶状体前囊下点状或片状白色混浊(青光眼斑),统称为青光眼三联征。
(3)典型的急性闭角型青光眼有以下几个不同的临床阶段。
①临床前期:当一眼急性发作被确诊为本病,另一眼只要具有前房浅、虹膜膨隆、前房角狭窄等表现,即使病人没有任何临床症状也可诊断为临床前期。部分病人具有上述青光眼的眼球解剖特征或家族史,在暗室试验后眼压明显升高,也可诊断为本病的临床前期。
②先兆期:表现为一过性或反复多次小发作,多出现在傍晚时分。表现为突感虹视、雾视,轻度的眼痛伴患侧额部疼痛、鼻根部酸胀。上述症状休息后可自行缓解或消失。即刻检查可发现眼压升高,常在40mmHg以上,眼局部轻度充血或不充血、角膜轻度雾状混浊,前房极浅。小发作缓解后,除具有特征性浅前房外,一般不留永久性组织损害。
③急性发作期:表现出典型的急性闭角型青光眼的症状与体征。
④间歇期:指小发作缓解后,前房角重新开放或大部分开放,症状和体征减轻或消失,不用药或仅用少量缩瞳药,眼压不再升高。但瞳孔阻滞的病理基础尚未解除,随时有再发作的可能。
⑤慢性期:急性大发作或反复小发作后,前房角发生广泛粘连,小梁功能严重损害,表现为眼压中度增高,眼底可见青光眼性视盘凹陷,并有相应的视野缺损。
⑥绝对期:高眼压持续过久,眼组织特别是视神经遭到严重破坏。视力已降至无光感且无法挽救的晚期病例,偶尔可因眼压过高或角膜变性而剧烈疼痛。
5.辅助检查 眼压、前房角镜和视野检查。可疑病人可进行暗室试验,即在暗室内,病人清醒状态下,静坐60～120min,然后在暗光下测眼压,如测得的眼压比试验前升高>8mmHg,则为阳性。可进一步做眼底彩照、OCT、超声生物显微镜(UBM)等检查。
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暗室试验为激发试验的一种,对一个可疑青光眼病人(如有眼胀、虹视、视力一过性下降以及青光眼家族史等),前房浅而眼压正常者,可考虑做激发试验,对可疑青光眼的人提前作出诊断。
6.治疗原则 首先药物治疗,迅速降低眼压,减少眼部组织损害,积极挽救视力。全身症状严重者,可辅助给予止吐、镇静药物,并进行视神经保护性治疗。待前房角开放,眼压恢复正常后,可考虑行手术治疗。
7.心理和社会支持状况 青光眼病人有视力障碍,这给他们的生活和工作带来许多麻烦,让他们不知所措。要加强心理疏导和安慰,让其在心理上能够接受事实,同时在生活上给予更多的关怀,以满足病人自我实现的需要。同时应注意评估病人的性格、文化层次、情绪状态和对本病的认知程度。
【常见护理诊断/问题】
1.眼痛、眼眶胀痛伴同侧偏头痛 与眼压升高有关。
2.感知紊乱 视力障碍,与眼压升高导致角膜水肿、视神经损害有关。
3.自理能力缺陷 与视力下降有关。
4.知识缺乏 缺乏急性闭角型青光眼的防治及相关护理知识。
5.焦虑 对青光眼的预后缺乏信心。
6.有外伤的危险 与绝对期青光眼视力完全丧失有关。
【护理目标】
1.降低眼压,眼痛、头痛等症状减轻或消失。
2.视力稳定或逐渐提高。
3.生活自理能力提高。
4.病人获得急性闭角型青光眼的预防与护理知识。
5.焦虑心理减轻或消除,情绪稳定,能积极配合治疗与护理。
6.熟悉周围环境,减少外伤的机会。
【护理措施】
1.药物治疗的护理
(1)拟副交感神经药(缩瞳药):常用1%～4%的毛果芸香碱滴眼液,通过兴奋瞳孔括约肌,缩小瞳孔来解除周边虹膜对小梁网的堵塞,使房角重新开放,从而降低眼压。该药可以引起眉弓疼痛、视物发暗、近视加深等副作用,若用高浓度制剂频繁点眼,还可能出现胃肠道反应、头痛、出汗等全身中毒症状。
(2)β肾上腺能受体阻滞药:通过抑制房水生成而降低眼压。常用0.25%～0.5%噻吗洛尔滴眼液,每日滴眼2次。在使用中要注意心律变化,对房室传导阻滞、窦性心动过缓和支气管哮喘者忌用。
(3)肾上腺能受体激动药:α2受体激动药有0.2%酒石酸溴莫尼定,其选择性的兴奋α2受体,可同时减少房水生成并促进房水经葡萄膜巩膜外流通道排出。β2受体激动药主要有1%肾上腺素,0.1%地匹福林,其降眼压机制是促进房水经小梁网及葡萄膜巩膜外流通道排出。肾上腺素点眼后可出现短暂结膜贫血和瞳孔扩大,禁用于闭角型青光眼
(4)前列腺素衍生物:已投入临床应用的制剂有0.005%拉坦前列素、0.004%曲伏前列素及0.03%贝美前列素,降眼压机制为增加房水经葡萄膜巩膜外流通道排出,但不减少房水的生成。长期用药可使虹膜色素增加、睫毛增长及眼周皮肤色素沉着。毛果芸香碱可减少葡萄膜巩膜通道房水外流,在理论上与前列腺素制剂有拮抗作用,一般认为两者不宜联合用药。
(5)碳酸酐酶抑制药:通过减少房水生成从而降低眼压,常用乙酰唑胺口服。有人服用后可出现口唇面部及指、趾麻木,停药后症状即可消失。长期服用可引起肾绞痛、血尿等副作用。目前可使用碳酸酐酶抑制药滴眼液,降眼压效果略小但全身副作用较少。
(6)高渗药:常用50%甘油口服和20%甘露醇注射液250ml快速静脉滴注。可在短期内提高血浆渗透压,使眼球组织特别是玻璃体中的水分进入血液,从而降低眼压,但其降压作用在2～3h后即消失。由于药物作用使颅压降低,可出现头痛、恶心等症状,宜平卧休息。对年老体弱或有心血管疾病者,应注意呼吸及脉搏变化,以防发生意外。
2.应告知病人手术治疗目的
(1)沟通前后房,平衡前后房压力,解除瞳孔阻滞。
(2)建立房水外引流的新通道。常用手术方法:周边虹膜切除术、小梁切除术、前房角切开术,对于难治性青光眼可采用房水引流装置置入术。
3.手术护理 按眼科手术护理常规做好术前准备。术前严密观察病人眼压变化情况,术前30min遵医嘱常规静脉快速滴注20%甘露醇注射液250ml。术后第1天开始换药,注意询问病人有无眼痛,观察术眼切口、滤过泡及前房形成等情况,对于前房形成迟缓合并低眼压者应加压包扎。为预防炎症反应,应按医嘱使用散瞳药。
4.防止病人意外受伤
(1)教会病人使用床旁传呼系统,做好生活方面的护理。
(2)按照方便病人使用的原则,常用物品定位摆放,方便病人使用;活动空间无障碍物,避免病人绊倒;锐器、热水瓶、易碎物品要远离病人活动场所。
5.向病人及家属介绍相关知识,避免诱发因素
(1)保证充足的睡眠,避免情绪激动。
(2)避免在黑暗的环境中长时间停留。
(3)选择清淡且易消化的饮食,保持大便通畅。
(4)忌烟酒、浓茶、咖啡和辛辣等刺激性食物。
(5)介绍眼压升高的表现,强调坚持用药和定期复查的重要性。
(6)适当的有氧运动,避免举重、倒立等增加张力的运动。
(7)适当垫高枕头睡眠,不穿紧身衣或紧领衣。
【护理评价】
1.病人眼压是否得到控制,眼痛、头痛、恶心、呕吐等症状是否减轻。
2.病人视力是否稳定。
3.病人情绪是否稳定,日常生活是否正常。
4.病人能否正确运用青光眼预防和治疗知识进行自我护理。
5.无外伤发生。
【健康教育】
根据青光眼病人性情急躁、易激动的特点,在告知青光眼诱发因素的同时做好耐心细致的心理疏导工作。告知病人必须保持稳定情绪,避免紧张、焦虑等不良心理状态,同时家属、朋友也应注意对病人的情绪影响,给予关怀和帮助。
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