霍乱(Cholera)是由霍乱弧菌所引起的烈性肠道传染病,最常见的感染原因是食用被霍乱病人粪便污染过的水。发病高峰期在夏季,能在数小时内造成腹泻、脱水甚至死亡。米泔水样粪便是霍乱的典型临床特征。
【护理评估】
(一)健康史和相关因素
1.病因
(1)病原学:霍乱弧菌(Vibrio cholerae)属弧菌科弧菌属。为革兰染色阴性弧菌。菌体短小,呈弧形或逗点状,运动活泼。霍乱弧菌分为2个生物型,古典生物型和埃尔托生物型。这2个生物型除某些生物学特征有所不同外,在形态学及血清学性状方面几乎相同,对干燥、紫外线、热、酸及一般消毒剂均敏感。霍乱弧菌对营养要求简单,在普通蛋白胨水中生长良好。最适酸碱度为p H7.2~7.4,最适生长温度为37℃。
(2)流行病学
①传染源:是病人和带菌者。轻型患者中埃尔托型霍乱比例较大。带菌者分健康带菌者、潜伏期带菌者和病后带菌者3种。健康带菌者的传染期短,一般不超过7d。潜伏期带菌者传染期更短,多在最末一两天。病后带菌者有两种情况,即恢复期带菌和慢性带菌,绝大多数病人恢复期带菌的时间不超过1周,慢性带菌(持续排菌超过3个月)者少见,可能与胆囊或胆管的炎症有关。
②传播途径:多经水传播,也会通过带菌者的排泄物(尿液,粪便)传播。食物、手和蝇等也会传播霍乱。
③人群易感性:人群普遍易感,胃酸缺乏者尤其易感。
④流行特征:一般在6~9月份是流行高峰。
链接 2010年10月22日,海地卫生官员确定当地暴发霍乱,已有近140人死亡。这次暴发的疫情是海地震灾后最严重的公共卫生事件。其主要原因是当地恶劣的卫生条件(尤其是饮水卫生条件)。截止到2011年7月22日,海地的霍乱疑似病例已超过38.89万例,5 899名确诊病人死于该病。
2.病理生理 正常胃酸可杀死霍乱弧菌,当胃酸缺乏时或入侵弧菌数量较多时,未被胃酸杀死的弧菌就进入小肠,在碱性肠液内迅速繁殖,并产生大量强烈的外毒素。霍乱弧菌外毒素进入细胞,致使肠液大量分泌,超过肠管再吸收的能力,在临床上出现剧烈泻吐,严重脱水,致使血浆容量明显减少,体内盐分缺乏,血液浓缩,出现周围循环衰竭。由于剧烈泻吐,电解质丢失、缺钾缺钠、肌肉痉挛、酸中毒等甚至发生休克及急性衰竭。
(二)身体状况
1.临床表现 本病的潜伏期可数小时,长者可达5d,以1~2d最常见。多数病人起病急骤,无明显前驱症状。病程一般可分为3期。
(1)泻吐期:多以突然腹泻开始,继而呕吐。一般无明显腹痛,无里急后重感。每日大便次数多甚至难以计数,量多,每天2 000~4 000ml,严重者8 000ml以上,初为黄水样,不久转为米泔水样便,少数病人出现血性水样便或柏油样便。腹泻后出现喷射状呕吐,多不伴有恶心,初为胃内容物,继而水样,米泔水样。约15%的病人腹泻时不伴有呕吐。由于严重泻吐引起体液与电解质的大量丢失,出现循环衰竭,表现为血压下降,脉搏细数,血红蛋白及血浆比重显著增高,尿量减少甚至无尿。机体内有机酸及氮素产物排泄障碍,病人往往出现酸中毒及尿毒症的初期症状。血液中钠、钾等电解质大量丢失,病人出现全身性电解质紊乱。缺钠可引起肌肉痉挛,特别以腓肠肌和腹直肌为最常见。缺钾可引起低钾综合征,如全身肌肉张力减退、肌腱反射消失、腹胀、心动过速、心律失常等。由于碳酸氢根离子的大量丢失,可出现代谢性酸中毒,严重者神志不清,血压下降。
(2)脱水虚脱期:病人的外观表现非常明显,严重者眼窝深陷,声音嘶哑,皮肤干燥皱缩,弹性消失,腹凹陷呈舟状,唇舌干燥,口渴欲饮,四肢冰凉,体温常降至正常以下,肌肉痉挛或抽搐。此时病人生命垂危,但若能及时妥善的抢救,仍可转危为安,逐步恢复正常。
(3)恢复期:少数病人(以儿童多见)此时可出现发热性反应,体温升高至38~39℃,一般持续1~3d自行消退,故此期又称为反应期。病程平均3~7d。
目前霍乱患者大多症状较轻类似肠炎。按脱水程度,血压高低、脉搏及尿量多少分为4型。
①轻型。仅有短期腹泻,无典型米泔水样便,无明显脱水表现,血压脉搏正常,尿量稍微减少。
②中型。有典型症状及典型大便,脱水明显,脉搏细速,血压下降,尿量甚少,一日500ml以下。
③重型。病人极度软弱或神志不清,严重脱水,出现休克,脉搏细速或者不能触及,血压下降或测不出,尿量极少或无尿,可于出现典型症状后数小时死亡。
④暴发型。又称干性霍乱,起病急骤,典型的泻吐症状尚未出现,即可因循环衰竭以致死亡。
中型与重型病人由于严重脱水与循环衰竭,一般较易诊断;而轻型患者症状不典型多被误诊或漏诊,以致造成传染的扩散。
2.辅助检查
(1)血、尿常规:白细胞计数(10~20)×109/L或更高,中性粒细胞增多。血清钾、钠、氯化物和碳酸盐降低,血p H下降,尿素氮增加。血清钾可在正常范围内,当酸中毒纠正后可出现低钾血症。少数病人尿中可出现蛋白、红细胞、白细胞及管型。
(2)病原菌检查:①常规镜检。可见黏液和少许红、白细胞;②涂片染色。将标本涂片,固定后用1∶10稀释石炭酸复红染色和革兰染色,镜检有无典型弧菌。典型霍乱弧菌互相连接平行排列,犹如“鱼群”。
(3)悬滴检查:将标本制成悬滴,镜检细菌动力,最好用暗视野显微镜。霍乱弧菌运动活泼,呈小鱼穿梭状。
(4)制动试验:取急性期病人的水样粪便或碱性蛋白胨水增菌培养6h左右的表层生长物,先作暗视野显微镜检,观察动力。如有穿梭样运动物时,则加入O1群多价血清一滴,若是O1群霍乱弧菌,由于抗原抗体作用,则凝集成块,弧菌运动即停止。如加O1群血清后,不能制止运动,应再用O139血清重做试验。
(5)增菌培养:所有疑似霍乱病人的粪便,除做显微镜检外,均应做增菌培养。粪便留取应在使用抗菌药物之前,且应尽快送到实验室做培养。增菌培养基一般用p H8.4的碱性蛋白胨水,36~37℃培养6~8h表面能形成菌膜。此时应进一步作分离培养,并进行动力观察和制动试验,这将有助于提高检出率和早期诊断。
(6)分离培养:常用庆大霉素琼脂平皿或碱性琼脂平板。前者为强选择性培养基,36~37℃培养8~10h霍乱弧菌即可长成小菌落。后者则需培养10~20h。选择可疑或典型菌落,应用霍乱弧菌“O”抗原的抗血清作玻片凝集试验,若阳性即可出报告。近年来国外也有应用霍乱毒素基因的DNA探针,作菌落杂交,可迅速鉴定出产毒O1群霍乱弧菌。
(7)血清学检查:可作血清凝集试验。在发病第1~3天及第10天各取1份血清,若第2份血清的抗体效价比第1份增高4倍或4倍以上,有诊断参考价值。
(三)治疗原则
1.严格隔离 按甲类传染病进行严格的消化道隔离。
2.及时补液 及时补充液体与电解质是治疗本病的关键,口服补液盐不但适用于轻、中度脱水病人,重度脱水病人在纠正低血容量性休克后,也可给予口服补液。静脉补液原则是早期、快速、足量,先盐后糖,先快后慢,纠酸补钙,见尿补钾。
3.抗菌治疗 是液体疗法的辅助治疗,可选用多西环素、四环素、复方磺胺甲
唑或喹诺酮类等。
4.对症治疗 用糖皮质激素及血管活性药辅助升压,及时治疗并发症。
(四)心理、社会支持状况
因发病急骤、频繁吐泻、血压骤降,病人易产生焦虑、恐惧的心理;重型病人疾病进展迅速,容易失去耐心和自信心。因此,应注意观察病人的心理状态,及时了解病人及其家属对疾病的认知程度及家庭经济情况,了解社会的支持与关注情况等。
【常见护理诊断/医护合作问题】
1.焦虑、恐惧 与突然起病、病情发展迅速、严重脱水及实施严格隔离有关。
2.组织灌注量不足 与频繁剧烈腹泻、呕吐导致脱水有关。
3.潜在并发症 有出现电解质紊乱、急性肾衰竭并发症的可能。
4.知识缺乏 对霍乱相关知识了解不够。
5.其他 有传播感染的危险。
【护理目标】
1.焦虑、恐惧心理减轻或消除。
2.体液得到及时补充,消除周围循环衰竭的危险。
3.并发症得到及时发现和防治。
4.疾病得到控制,无传播感染的危险。
5.对霍乱有基本的知识了解。
【护理措施】
(一)一般护理
1.隔离与消毒 按照肠道传染病的隔离方法隔离病人直到症状消失,粪便培养隔日1次,连续3次阴性或症状消失后2周可停止。对病人吐泄物进行严格消毒。
2.休息与体位 绝对卧床休息,协助病人床旁排便,严重者最好卧有孔床,床下对孔放置便器。做好口腔、臀区及肛周皮肤护理。
3.饮食与营养 泻吐剧烈者暂禁食,不剧烈者可给流质饮食,如果汁、米汤、淡盐水,少食用不易消化的食物,如牛奶、豆浆等可加重肠胀气。恢复期给予易消化食物。
(二)病情观察
密切观察病情,每1~2h测生命体征1次;注意神志、尿量、皮肤黏膜弹性变化;观察吐泻物的量、性状、颜色等;严格记录24h出入量;监测血清钠、钾、钙、氯、CO2 CP、尿素氮等指标;注意观察病人的不良情绪反应等。
(三)治疗护理
1.对症治疗护理 应迅速建立至少2条静脉通道;根据脱水程度和病情轻重确定输液量和速度,大量或快速输液时应加温至37~38℃,必要时可考虑使用输液泵。快速输液或加压输液过程中监测有无输液反应的发生,如烦躁、胸闷、咳嗽、心悸、颈静脉充盈、肺部出现干、湿性啰音等,应及时做出相应的处理。遵医嘱使用血管活性药、氯化钾等药物时,注意观察不良反应。
2.病原治疗护理 常用的多西环素、复方磺胺甲
唑或喹诺酮类药物不良反应较大,尤其对孕妇、儿童要慎用,密切观察病人用药过程的反应。可应用四环素200mg顿服,次日口服100mg。儿童每日6mg/kg,连服2d。亦可应用诺氟沙星,每次200mg,3/d,连服2d,在治疗期间,应向病人说明药物名称、用法、疗程及不良反应等。
口服或肌内注射氯丙嗪能使重症病人粪便量迅速减少,病人得到镇静,主观感觉改善,但应注意嗜睡、淡漠等中枢症状及鼻塞、血压下降等α受体阻断症状,青光眼病人禁用。
(四)并发症的观察及护理
重点做好支气管肺炎、心功能不全等并发症的观察,一旦出现相应症状,要及时做好相应的护理。
(五)心理护理
因病情的发展迅猛,剧烈吐泻引起严重脱水,实施消化道严格隔离等给病人带来极度紧张和恐惧。所以,应积极向病人及家属讲述严格隔离的重要性,主动、热情的接待病人,与病人进行有效沟通,了解病人顾虑、困难,尽量满足病人合理的需要。热心帮助病人及时清除排泄物、更换污染的床单,创造清洁舒适的环境,增强安全感,消除紧张与恐惧感,帮助病人树立战胜疾病的信心。
【护理评价】
1.焦虑恐惧是否减轻或消除。
2.吐泻是否逐渐减轻、消失,血压、尿量、脉搏是否恢复正常。
3.并发症是否被及时发现和处理。
4.疾病是否得到控制。
5.病人能否陈述霍乱的预防方法。
【健康教育】
1.对病人的指导 指导病人保持生活规律,养成良好个人卫生习惯,不喝生水、不吃不洁及腐败食物。
2.预防疾病的指导 应做好国境卫生检疫和国内交通检疫,一旦发现病人或疑似病人,应立即进行隔离治疗,并对交通工具进行彻底消毒。做好“三管一灭”,加强饮水消毒和食品管理,对病人和带菌者的排泄物进行彻底消毒。此外应消灭蝇等传播媒介。
目前国外应用基因工程技术制成并试用的有多种菌苗,现仍在扩大试用,其中包括:①B亚单位-全菌体菌苗(BS-WC);②减毒口服活菌苗。
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