泌尿及男性生殖系统结核病人的护理

泌尿及男性生殖系统结核的起源是肾,其原发病灶几乎都在肺,经血行播散而引起。肾结核继发感染输尿管、膀胱、尿道及男性生殖系统,男性生殖系统结核也可经血行播散而引起。好发人群为20~40岁的青壮年。

【护理评估】

(一)健康史及相关因素

1.病因 泌尿系结核主要是肾结核,其结核杆菌多数由肺结核病灶经血行播散而来,少数可由消化道或骨关节结核继发引起。

2.病理生理 结核杆菌经血行播散达肾皮质,几乎双肾同时感染,形成微小病灶。绝大多数都能自愈,临床不出现症状,称为病理型肾结核。但此时感染者已被致敏。当机体抵抗力低下时,原发病灶可重新复发,或者由其他部位的感染灶扩散而来。结核杆菌进入肾髓质,随病变进展,病灶扩大融合,形成干酪样坏死,可穿破肾乳头达肾盏肾盂而累及全肾并引起临床症状,称临床型肾结核。多为单侧。

含结核菌的脓液随尿液排出,引起输尿管结核、膀胱结核、尿道结核。输尿管结核致管壁增粗变硬、管腔狭窄而影响尿液引流,更加促进肾结核的发展,有时输尿管甚至完全闭塞,含菌的尿液不能进入膀胱,膀胱病变反见好转,膀胱刺激症状也缓解,这种情况称为“肾自截”现象。膀胱结核病变从患侧输尿管开口周围开始。由于膀胱壁广泛纤维化及瘢痕收缩,导致挛缩膀胱,膀胱容量不足50ml。严重时引起健侧输尿管口狭窄,引起对侧肾积水。含有结核菌的尿液经后尿道可引起男性生殖系结核,包括精囊、前列腺、输精管、附睾及睾丸。

(二)身体状况

1.临床表现

(1)泌尿系统结核

尿频、尿急、尿痛:是肾结核的主要症状,也是最早症状。肾结核的典型症状不在肾,而在膀胱。最初是因含有结核杆菌的脓尿刺激膀胱黏膜引起,以后是因结核病变侵及膀胱壁发生结核性膀胱炎及溃疡所致。尿频往往是最早出现的临床症状,晚期膀胱挛缩,尿频更加严重,甚至出现尿失禁。

血尿、脓尿:血尿是肾结核的重要症状,多为终末血尿。血尿的主要来源是膀胱,因膀胱结核溃疡出血所致,少数是肾结核病变侵及血管所致,肾源性血尿为无痛性全程血尿。脓尿也是常见症状,严重者尿如米汤样,含有干酪样碎屑或絮状物,也可呈脓血尿。

腰痛、肿块:肾积脓或对侧巨大肾积水时,腰部可触及肿块。输尿管被血块、干酪样物质堵塞时,可引起腰部钝痛或绞痛。

全身症状:常不明显。晚期肾结核可出现午后发热、盗汗、消瘦、乏力、食欲减退、贫血和血沉快等症状。严重双肾结核或一侧肾结核对侧肾积水时,可出现水肿、恶心、呕吐、贫血、少尿甚至无尿等慢性肾功能不全的表现。

(2)男性生殖系统结核:①附睾、输精管结核,附睾结核一般发病缓慢,可有阴囊部肿胀不适或下坠感,常可触及硬结,无痛或疼痛不明显,形成冷脓肿时与阴囊皮肤粘连,破溃后形成经久不愈的窦道。输精管结核时输精管增粗,可触及多发小结节,典型者呈“串珠”状改变。附睾、输精管结核一般无全身反应。②前列腺、精囊结核,症状多不明显,偶感会阴部和直肠内不适。严重者可表现为血精、精液减少、久婚不育等。直肠指诊可触及前列腺、精囊无痛性硬结。

2.辅助检查

(1)尿液检查:多呈酸性,尿蛋白阳性,有较多红细胞和白细胞。尿结核杆菌培养对泌尿系统结核的诊断有决定性意义。

(2)影像学检查:可明确病变部位、范围。①B超检查:有助于发现肾积水、肾实质钙化及膀胱有无挛缩等。②泌尿系X线平片:可见到病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化。③静脉尿路造影:不仅可以了解病变程度与范围,而且可以了解分侧肾功能,在病肾切除治疗前必不可少,对确诊肾结核也有意义。④逆行尿路造影:可以显示病肾空洞性破坏,输尿管僵硬,管腔节段性狭窄及边缘不整等。⑤CT及MRI:能清楚地显示肾盏肾盂扩大、皮质空洞及钙化灶。磁共振水成像对了解上尿路积水情况有独到之处。在静脉尿路造影显影不良时,CT、MRI有助于确定诊断。

(3)膀胱镜检查:轻者可见膀胱黏膜充血、水肿,重者可见黄色粟粒状结核结节和溃疡,病变以膀胱三角区和患侧输尿管口周围较明显。挛缩膀胱或有急性膀胱炎时禁忌做膀胱镜检查。

(三)处理原则

1.泌尿系统结核的治疗 肾结核是进行性破坏性疾病,不会自愈。治疗时应根据病人全身和病肾情况,注意全身治疗,合理选择抗结核药物治疗,必要时手术治疗。

(1)全身支持疗法:应加强营养,注意休息,避免劳累,保持生活规律。保持居室环境清洁、空气流通,常到户外呼吸新鲜空气,保持身心愉快。

(2)药物治疗:①单纯药物治疗适用于肾结核早期,或病变较轻而局限,无明显空洞性破坏及冷脓肿的病人。目前常用的一线抗结核药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和链霉素等杀菌药物。临床上常联合、足量、足疗程用药。用药期间定期查尿常规、查找结核菌。②手术前后用抗结核药治疗,目的是防止手术造成的结核扩散。病肾切除前必须用药至少2周,保留肾的手术前则应用药4周,手术后继续用药2年或采用短疗程。

(3)手术治疗:抗结核药物治疗6~9个月无效,肾破坏严重者或出现挛缩膀胱、对侧肾积水等晚期并发症。应在抗结核药物治疗的配合下行手术治疗,包括病灶清除术、肾部分切除术、肾切除术、输尿管狭窄段切除+输尿管膀胱吻合术、膀胱扩大术等,手术治疗的目的是去除结核病灶,改善功能,防止结核进一步发展。

2.男性生殖系统结核的治疗 ①前列腺、精囊结核:应尽可能去除泌尿系其他结核病灶的同时用抗结核药物治疗,一般不需要手术治疗。②附睾结核:附睾结核早期应用抗结核药物治疗,多数可以治愈。如果已有脓肿或窦道形成,应在药物治疗配合下做附睾切除术。

(四)心理和社会支持状况

了解病人和家属对泌尿及男性生殖系统结核疾病、治疗方法和预后的认知程度,对晚期病变多次手术治疗和长期抗结核药物治疗的心理和经济承受能力,术后有关康复等知识的掌握程度。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.排尿异常 与结核性膀胱炎、膀胱挛缩有关。

2.营养失调 低于机体需要量,与慢性疾病、机体消耗、食欲差进食少等有关。

3.焦虑或恐惧 与病情、治疗方法及影响生育功能等有关。

4.潜在并发症 肾功能不全、感染、不育及术后出血等。

【护理目标】

1.排尿情况改善,痛苦解除。

2.食欲恢复,营养状况有所改善和维持。

3.焦虑、恐惧程度减轻,对治愈疾病有信心。

4.肾功能不全等并发症未发生或得到及时发现和处理。

【护理措施】

1.心理护理 向患者讲明合理的药物治疗及必要的手术治疗可消除病灶、缩短病程,消除病人的焦虑情绪,有利于康复。对男性生殖系统结核病人要给予特别的关心,耐心解释病情,增强病人的信心,减轻恐惧及焦虑。

2.休息与营养 保证充足的睡眠,充分休息,避免劳累,适当进行户外活动,增强体质。加强营养,给予高蛋白、高热量、高维生素及易消化的饮食。

3.促进排尿恢复正常 多饮水以减轻结核性脓尿对膀胱的刺激。遵医嘱应用碱性药物调节尿pH,应用解痉药物缓解泌尿系刺激症状。

4.用药护理 遵医嘱予抗结核药物,严格坚持联合、规律、全程。用药期间还须定期检测肝肾功能、听力等,密切监测抗结核药的不良反应。

5.手术后护理

(1)术后24h禁食,肠蠕动恢复后逐渐恢复正常饮食。

(2)肾切除术后应卧床2~3d,肾部分切除术后,为防止继发出血和肾下垂,应卧床10~14d。

(3)留置肾盂、输尿管引流管的病人,按引流管常规护理。

(4)病情观察:肾部分切除或肾病灶切除,创面极易出血,故术后24~48h,密切观察病人的血压、脉搏、引流液的性状和量;留置尿管,观察尿量的变化和血尿的情况;密切观察健肾功能,防止并发急性肾衰竭。

【护理评价】

1.排尿情况是否改善,是否恢复正常。

2.食欲是否改善,营养状况是否改善和维持。

3.焦虑、恐惧程度是否减轻,对治愈疾病是否有信心。

4.并发症是否发生或是否得到及时发现和处理。

【健康教育】

注意休息,加强营养,适当锻炼,提高抗病力。避免肾毒物和肾损的药物等。遵医嘱坚持抗结核药物治疗,并定期来院复查。

(沈开忠)

临床思维

男性,35岁。间歇性尿频、尿急、尿痛3个月,伴终末血尿及米汤样尿,加重5d。一年前曾患“肺结核”。体检仅有右肾区轻叩击痛。尿常规:RBC/HP,脓细胞/HP,尿细菌培养阴性,血Hb95g/L,BUN8.1mmol/L,KUB示右肾区少许不规则钙化,B超示右肾轻度积水。初步诊断“肾结核”,予抗结核药物等治疗。请分析:

(1)该患者主要存在哪些护理诊断/问题及相关因素?

(2)抗结核药物应用时注意事项有哪些?

(3)护士如何对该患者进行健康教育?