常用规章制度

制度是工作的法规，是处理各项工作的准则，是评价工作质量的依据，是防止差错、事故的重要措施。由于各个医院手术室人数、质量及设施各有不同，对人员的要求也不尽一致，制定的规章制度可能有差异，但建章立制、确保安全的总要求是一致的，因此，各家医院手术室规章制度是可以互相借鉴的，现以广州军区广州总医院手术室常用规章制度为例。

一、一般规则

1.进入手术室人员，必须更换手术室所备的衣、裤、鞋、帽、口罩等。戴帽须遮住头发，戴口罩口鼻不外露；外出送患者应穿外出衣、换外出鞋；工作结束后应将用过的衣、裤、鞋、帽、口罩、手套等放到指定地点。

2.手术医生凭胸卡向专管人员换取衣柜钥匙，离开时换回。隔离鞋按专科分类放置，不得随意乱穿，未更换隔离鞋者严禁进入手术室。手术人员应在预定时间提前30min到手术室做好准备，因故更改、增加或停止手术，应预先与手术室联系。

3.严格控制进入手术室人员，与手术无关人员一律不许入内；患严重上呼吸道感染，面颈、手部感染者，不可进入手术室。

4.手术须在指定的手术间实施。接台手术应先行无菌手术，再行污染手术，严禁在同一手术间施行无菌和感染两种手术。

5.正常工作日第一台手术，原则上手术第一助手必须8∶10（以8∶00上班为例）进手术室做术前准备，原则上8∶30前完成好麻醉并开始手术，以加快手术周转，增加手术例数。

6.工作人员和参观手术人员以及无菌器械、敷料均应经限制区内走廊及手术间前门进入；工作人员和参观手术人员进入限制区必须戴口罩。手术结束后，用过的器械、敷料等污物从手术间后门经污物通道送出。

7.需清点物品的手术，由手术第二助手、巡回护士和器械护士共同清点。遇物品清点不对数，应在麻醉单上注明原因，术者、第二助手、手术护士、麻醉医生共同签名，并由术者报告医疗科备案。

8.术中所取的标本由器械护士负责保管，术毕由手术医生将标本放入有固定液的盛器内，贴上标签，写明手术患者科别、姓名、住院号、标本名称及采取部位，并填写病理送检单和标本送检登记本，放在指定位置。术中须做冷冻切片的，术前手术医生应提前写好病理送检单，并事先与病理科联系好。

9.手术人员必须爱护器械和设备，不得乱扔或破坏手术器械。未经允许，任何人不得随意挪动手术室物品和设备的位置。

10.手术人员应保持严谨的工作作风，举止要端正，不应坐在手术间地上或手术床上。手术间应保持肃静，搬动各种用具应尽量避免声响；不得喧哗、闲谈；不随意议论不利于患者身心的问题；避免接打与手术无关的电话，限制区内禁止使用手机。

11.严禁在手术间污物盆（桶）内丢弃纱布、纱垫或其他杂物，以免混淆清点数目。皮肤消毒时，尽可能避免消毒纱球或消毒液体掉落地面造成污染。

12.除吸烟室外，任何场所严禁吸烟。不宜在手术室进餐，尤其禁止在手术区的同层进餐，以保持手术室清洁卫生。若因手术历时长不能下手术台进餐，可临时安排在限制区内进流质饮食。

13.手术室工作人员应熟悉手术室内各种物品的放置及使用方法，急救药品和器材要定位、定数、定人管理，做到急救药品齐全、器材性能良好。

14.手术室要加强岗前培训，所有新调入本院的医生和进修、实习医生必须完成岗前培训方可进入手术室参加手术。进修、实习医生岗前培训由科训科与手术室联系，新调入医生由所在科室与手术室联系，培训工作由手术室护士长负责。

15.遇抢救需请专家会诊时，由医疗科或麻醉科主任（负责人）、总住院医生直接电话邀请专家到手术室会诊。

16.凡手术必须有本院医生参加，进修、实习医生不能单独手术，否则，手术室有权不予安排手术。

17.特殊感染手术只能在特殊感染手术间实施，手术科室应提前通知手术室做好相应准备。实施特殊感染手术，手术间的所有工作人员只能从手术间侧门或后门及污物通道离开手术限制区。

二、参观规则

1.手术室一般不接待参观，确需参观的须提前申请，征得同意后方可进入。

2.手术室严格限制参观人数，日参观总人数与手术床数比宜≤1∶2，每个手术间最多≤3人次。联合移植手术、关节置换手术、不应安排人员参观。

3.参观人员进入手术室必须穿参观服、戴口罩帽子、换隔离鞋及挂参观胸卡，待手术一切准备就绪后方可进入指定手术间，离开时将衣帽等放回指定地点。

4.本科医生或进修医生参观手术时，须所在科主任或住院总在手术通知单上注明参观者姓名、参观手术的名称，由手术室发参观卡，凭卡参观。

5.外院医生参观手术时，须提前与医务部联系，并填写“参观手术申请单”，由医务部与手术室护士长、术者联系，凭申请单换参观卡方可进入。

6.电视教学、学员见习，须提前一日向医务部申请，由医务部与手术室护士长联系，原则上安排在电教室观摩，不得擅自进入手术间。

7.外来参观手术室建设或管理者，应提前一日向医务部申请，由医务部与手术室护士长联系，征得同意后方可参观。一般情况下，只允许参观手术室半限制区及经外走廊通道参观限制区；特殊情况确需进入手术限制区时，不得超过4人。正在进行手术的手术间禁止参观。

8.参观者应服从手术室工作人员的管理，严格遵守无菌制度，不得在手术间内来回走动或进入非参观手术间；不得离手术台过近（应＞30cm）或站得太高，以免影响无菌操作及手术进行。

9.患者亲友、无关手术人员、特殊感染手术谢绝参观。

三、手术患者访视制度

1.所有住院手术患者，均应实施术前访视和术后回访，由巡回护士执行。术前1d实施术前访视，术后1～3d落实术后回访。

2.访视过程中应使用文明礼貌用语，说明访视目的，认真执行保护性医疗制度，注意保护患者隐私。

3.建立和实施患者病情评估。了解患者基础疾病、血压、血糖、现病史、诊疗史、过敏史、心肺功能，掌握拟实施手术计划、辅助检查结果、感染筛查阳性结果，掌握患者对疾病和手术的认知程度、顾虑或要求，认真做好各项术前准备工作。

4.简要介绍手术室环境、人员配备、手术过程、术中注意事项（如麻醉及手术体位、配合要求）等，接受咨询和答疑，增强患者对手术的理解，提高依从性和手术安全性。

5.核对患者身份和手术部位。主动邀请患者或亲属陈述姓名和年龄，与患者或亲属共同确认手术部位或手术标记，防止手术错误的发生。

6.开展健康宣教。详细介绍术前须知，尤其是术前禁食、禁饮和着装、服饰要求；讲解麻醉镇痛与术后机体恢复的相互影响；针对患者对手术麻醉的认知程度及对疼痛的耐受程度，评估患者身心问题，及时给予疏导，促进手术康复。发现可能影响手术的问题，应及时联系主管医生加以解决。

7.术后回访应通过慰藉患者，观察有无潜在手术护理问题、指导患者早期康复活动、解释答疑患者及亲属的提问等，促进术后身体康复。同时，征询患者对手术室护理服务质量的意见和建议，持续改进。

8.访视后，巡回护士将访视情况填写于“手术患者评估表“（表7-3-1），并签名。资料科室存档1年。

9.访视应注意：①着装整齐，佩戴胸卡，使用文明用语，说明访视理由；②认真查看手术患者资料，重点是患者身份（含腕带）、手术部位（何侧）、手术方式，并与患者或家属一道确认标记的手术部位；③床旁访视的同时注意查看患者身体状况、四肢静脉充盈情况，尤其是感染筛查的化验指标，以便在静脉穿刺、器械准备、体位垫准备、感染预防等，提前做好协调和准备；④注意交流技巧，妥善使用保护性语言。

附：术前访视程序图（图7-3-1）、手术患者访视评估表、术后回访工作程序图（以胃次全切除术为例）。手术患者术前标准护理计划、手术患者术后随访评价表，参见第9章表9-1-2、表9-4-1。

图7-3-1　术前患者访视程序

表7-3-1　手术患者访视评估表

（续　表）

四、进修、实习生管理规定

1.保持手术室肃静、整洁，工作认真负责，服从管理。

2.遵守手术各项管理规定和技术操作规程，虚心听取手术室工作人员的指导意见。

3.遵守手术时间，准时到达指定手术间进行术前准备。

4.严禁在手术间污物桶（盆）内丢弃纱布、纱垫或其他点数物品，以免混淆清点的数目。

5.未经允许，不得随意搬弄手术室器械、设备及物品。

6.参观手术时，距手术人员应＞30cm。不得在室内，尤其是器械台旁随意走动，不得进入非参观手术间。不在限制区内看书、闲聊或从事与手术无关的工作。

五、接送患者规定

接送患者一律使用交换车；运送途中注意保暖，保护患者的头部及手足，防止撞伤、坠床；保持输液管道及各种引流管通畅，防止脱落。

（一）接患者

1.手术室运送员应着装整齐、按要求更换外出服、隔离鞋，检查交换车性能。

2.使用交换车接送手术患者，应将患者提前30min接到手术室，病情危重的由经治医生护送。手术科室应在手术室接患者前完成各项术前准备和相关检查，尤其是术前定位拍片、撤牵引支架等。

3.到手术科室接患者时，要根据手术通知单、手术患者术前交换核查单逐项核对科室、床号、住院号、患者姓名、手术名称、手术部位（何侧）、手术时间及术前医嘱执行等情况，检查卧床患者皮肤完整性，与患者或亲属共同确认手术部位标记，并将随带的物品，如病历、x线片及特殊用品带到手术室。

4.患者空穿清洁病号服，随身物品如金首饰、手表、现金等贵重物品、义齿等一律不得带到手术室。若应全身麻醉需要患者保留义齿，应做交代。

5.运走途中，上好护栏，保持平稳，注意观察患者病情，防止坠床、碰伤等。

6.患者进入手术室应戴隔离帽；进入手术间后，巡回护士核对患者手术信息，无误后应安排患者卧于手术台上或坐于手术椅上，必要时床旁守护，防止坠床或发生其他意外。

（二）送患者

1.患者离室前，应妥善固定、标识各种管道，擦拭干净身体血迹（尤其面部分泌物、胶布印等），穿好衣裤，遮盖保暖，带齐手术病历资料及物品。

2.一般手术后患者，由手术室运送员和手术医生送回病房；大手术和全麻术后患者，由手术医生、麻醉医生和运送员送回病房；对全身麻醉术后未清醒，重大手术后呼吸、循环功能不稳定，危重体弱、高龄、婴幼儿患者实施大手术后，以及其他需要监护的特殊患者，术后均送麻醉复苏室或ICU病房。必要时，手术室护士陪同护送（图7-3-2）。

图7-3-2　术后回访工作程序（以胃次全切除术为例）

3.运送途中严密观察患者病情变化（如呼吸、面部表情），保持各种管道固定、通畅，保持肢体功能位置。

4.患者送病房后，麻醉医生或护士应向手术科室的值班人员详细交代患者术中情况、术后（麻醉后）注意事项及输液、引流管、皮肤等情况。交换完毕，与病房护士共同签字认可。

六、查对制度

1.执行各项医疗护理操作应做到三查七对，防止差错、事故发生。

2.接手术患者时，应认真核对病室、床号、患者姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术时间、术前用药、是否禁食禁饮等术前准备完成情况。

3.执行口头医嘱时，应大声复述药名、浓度、剂量、用法一遍，经下达医生确认后方可执行。抽取药液前应严格查对液体质量、有效期；使用麻醉精神药品，需双人核查。口头医嘱执行后，应及时通知麻醉医生记录在“麻醉记录单”上。

4.术中输血时，麻醉医生与巡回护士共同核对，落实双人双查。执行前，巡回护士需与麻醉医生共同核对患者科别、床号、住院号、姓名、血型、交叉配血结果、血瓶号（含献血者姓名、血型、血量、血液的类别及质量），无误后方可输入。

5.严格落实手术安全核查，防止发生手术患者和手术部位的错误。

①术前访视时，巡回护士应认真核查患者身份（姓名、年龄、性别、ID号）；让患者主动陈述其姓名、手术部位（何侧）和手术方式若为小儿、耄耋、烦躁、交流障碍、意识不清者，则核对其腕带、床头牌并让陪护人员陈述其信息；与患者一道查看由手术医师标记的手术部位并确定。

②接手术患者时，手术室运送员与病房护士共同核对《手术患者术前交接核查单》内容并签名；过床前，手术室运送员仍应主动让患者或亲属陈述其姓名和年龄，共同确认手术部位（何侧）及手术方式，共同确认手术部位。

③患者进入手术间，执行三方核查。按照《手术安全核查单》内容，手术医师、麻醉医师和手术室护士，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前实施“暂停程序”，共同核对患者身份和手术部位等内容，并逐项填写和签名。

6.严格落实手术物品清点制度，确保手术前后物品数目一致。器械护士、巡回护士分别在手术开始前、关闭体腔前、缝合至皮下时共同清点、核对手术包中各种器械敷料名称、数量（包括器械的螺钉、螺帽等），并逐项记录。

7.手术前后，应检查患者皮肤完整性，有无体位压疮、皮肤灼伤等情况，发现异常及时报告医生，并与病房护士做好交接记录，按要求呈报护理风险。

七、物品清点制度

1.手术开始前，器械护士应对所有器械及敷料做全面整理，做到定位放置、有条不紊。

2.清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创口敷料、绷带以及消毒手术区的纱布、纱球彻底清理，于手术开始前全部送出手术间。

3.手术开始前，由器械护士和巡回护士共同清点手术包中各种器械及敷料的名称、数量；在关闭体腔、缝合至皮下时，重新进行逐项清点，确认数量核对无误，告之医师，方可关闭切口。

4.器械护士应思想集中，及时、准确提供手术所需物品。术中追加的器械、敷料应及时清点、记录。

5.外来置入器械，如厂家内固定器械及钢板、螺钉、螺帽等，存在品种专、数量多、点数难的状况，可在术前做适当挑选，尽量减少基数量，器械护士做好归类、配套管理，配备定位模具支架、拍图复核等方法，以加快清点速度。

6.加强手术台敷料的管理，防止遗留或丢失。手术台上必须使用带钡丝的显影纱布；台上纱布不得任意剪切、不得拿出手术间外。特殊情况对纱布做剪裁时必须点数并登记，手术结束前对其完整性进行检查；术毕点数完成后，方提供包扎切口专用纱布或一次性伤口敷贴，以免造成点数混淆。

7.器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝扎线的残端；医生不应自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还器械护士，不得乱丢或堆在手术区。凡切口内所用纱垫，必须留有长带，带尾端放在创口外，防止敷料遗留体内。

8.深部手术填入纱布、纱垫或留置止血钳时，术者应及时报告助手和器械护士，防止遗漏，以便清点。若做深部脓肿或多发脓肿切开引流时，创口内填入的纱布、引流物，应将其种类、数量记录于麻醉单上，术毕手术医生再将其记录于手术记录内，取出时应与记录单数目相符。

9.凡手术台上掉下的器械、敷料等物品，均应及时拣起、放在固定地方，未经巡回护士允许，任何人不得拿出室外。

10.取下病理组织或胎盘等标本，不可直接放在点数的纱布、纱垫面上或紧贴于旁进行组织检查，以免不慎被组织黏附、带走，造成物品清点不清。

11.麻醉医生和其他人员不可向器械护士要纱布、纱垫等物品挪作他用；麻醉台放置的小毛巾或其他形状的垫子，不可与手术用的纱布、纱垫雷同，以免混淆。

12.开展大手术、危重手术和新手术时，手术护士宜坚持到底，中途不宜换人。特殊情况确需换人时，交接人员应到现场当面交清器械、敷料等物品的数目，共同签名，否则，不得交接班。

13.建立严防手术物品遗留体内的应急预案。如发现器械、敷料数量与术前不符，立即告知医生，并仔细查找，必要时征求手术医师意见采取适当措施如借助x线查找，同时应逐级呈报。

说明：规范要求的“所有手术必须核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量（包括器械的螺钉、螺帽），并逐项准确记录。”在实际执行过程中确实存在很大阻力，仍值得进一步论证和商榷。于此同时，手术室需积极改进的是①“手术物品清点记录单”宜采用打勾或填写数字的方式进行，减少或避免文字书写时间；②手术科室住院总应定期协助手术室清理或精简现有手术包器械及敷料的种类和数量，从源头上减少清点的物品和时间；③必须定期对现有厂家手术器械进行清理，要求置入物、置入物器械（尤其是器械的螺钉、螺帽）应配备定位模具支架，方便清点和使用；④严格落实手术分级管理制度，手术医生必须按照分级手术资格参与相应的手术工作，避免一味添加手术器械；⑤手术室护士长应加强专科护士的基本功训练，提高配合技能和应急适应能力，确保物品清点正确、及时、快速，保障手术进程。

八、消毒隔离制度

1.成立科室感染监控质量小组，明确职责和工作目标。结合规范定期修定和完善医院感染的预防措施，制定质量评价标准和检查细则，专人负责感染监控、评价、资料储存和信息上报工作，每月讲评。

2.手术室工作人员必须按规定着装，外出时更换外出服、换鞋。离开手术室主体大楼时，必须穿外出鞋，严禁穿鞋套外出。

3.严格控制进出手术室的人员，认真落实参观规定，严禁无关人员进入手术间。特殊情况，必须征得医务部、科室主任或护士长同意，并严格控制人数在规定的范围之内。

4.严格区分限制区、半限制区、非限制区，做到洁污分流，各区域按规定进行消毒处理。

5.严格执行手卫生规范和标准预防，防止职业暴露。

6.保持手术间正压通气、手术间采取湿式清扫、限制人员数量和流动，手术间在连台手术之间应进行清洁消毒。

7.专人负责手术物品的包装与无菌，做到包包监测（包外粘贴指示胶带、包内放置化学指示卡），确保灭菌合格率100%；做到无菌物品分类放置、标签醒目，每天检查、定期消毒，无发霉、过期现象。

8.熟练掌握各种消毒液浓度的配制及使用方法，严格执行《无菌技术操作规范》，防止手术部位感染或医院感染的发生。

9.每月对手术间空气进行细菌培养，其卫生学标准（GB-50333）Ⅰ类≤10cfu/m3、Ⅱ类≤200cfu/m3；对手术人员的手进行细菌培养，其卫生学标准≤5cfu/cm2，且无致病菌生长，做到合格率100%。

10.紫外线灯空气消毒时，平均每立方米安装1.5W紫外线灯管1只，直接照射距离≤2m，照射时间≥30min；保持灯管清洁、无污垢，无水乙醇擦拭灯管表面1次/周；检测灯管强度≥1次/年；建立紫外线灯照射使用登记卡，凡累计使用时间＞1000h或灯管强度＜70μW/cm2，应予以更换。使用紫外线直接照射消毒时，人不得在室内。

11.各种无菌容器（如碘酒、酒精瓶、持物缸等），每周更换1次；使用化学浸泡消毒的2%碱性戊二醛，每周更换1次；开启的无菌储槽罐，浸泡使用的无菌持物钳、无菌剪刀，每日更换1次。凡更换的容器、器械，应彻底清洗并行高压灭菌后备用。

12.接触皮肤的一般诊疗用品（如血压计袖带、听诊器），应保持清洁。血压计袖带若被血液、体液污染，应在清洁的基础上用250～500mg/L有效氯消毒剂浸泡30min后再清洗干净，晾干备用；听诊器可在清洁基础上，用乙醇擦拭消毒。

13.通过管道间接与浅表体腔黏膜接触的器具（如氧气湿化瓶、麻醉机的螺纹管、氧气面罩、吸引器等），应在清洁的基础上耐高温的管道与引流瓶行压力蒸汽灭菌，不耐高温的部分则用500mg/L有效氯消毒剂浸泡30min后清水冲净，干燥备用。氧气湿化瓶及连接管，一用一换；湿化瓶内的用水为蒸馏水，每天更换。

14.认真落实卫生清洁制度，保持手术室清洁、整齐、有序。

15.实施特殊感染手术时，严格按“特殊感染手术后处理”要求执行。

16.严格执行医疗废弃物管理规定，分类收集，定位放置，正确处理。禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。

17.指定科室感控员专人负责收集、整理、分析有关监测结果，并将化验报告单按时间顺序粘贴在登记本上，保存5年，凡细菌培养不合格，应查明原因，采取有效措施，重新培养至合格止。每月底，将监测结果报告护士长及医院感染控制科。

九、安全防护制度

1.建立护理质量安全监控小组，定期组织学习医疗护理质量标准。实施手术风险评估制（如坠床、跌倒、烫伤、压疮等），制定防范手术护理风险事件预案；建立护理缺陷登记本，每月进行护理风险事件分析与讲评，强化护士风险意识，减少或防止手术风险事件的发生。

2.择期手术、病情稳定的患者必须由手术室运送员（或病房护士）送入手术室，急、危、重患者必须有手术医生、护士陪同护送。运送途中上好床栏，注意保护患者头部和手足，防止撞伤、坠床。

3.手术患者必须使用交换车或轮椅等运送器具，不得徒步走入手术室间（门诊患者除外），以免发生跌倒事件。低风险患者（如ASA的P 1、P 2者）可用轮椅运送，中度风险以上患者以车床运送。

4.留置导管（如气管插管、静脉输液导管、尿管、引流管等）时应妥善固定，预留足够长度以便患者转运、过床、麻醉诱导或复苏期间体位变动，防止导管脱出；护送转运患者的人员应分工明确，如麻醉医师负责气管插管或鼻咽通气道、巡回护士负责其余各类管道、运输人员负责平车安全等。

5.严格执行无菌技术操作，密切观察患者病情变化，及时提供手术台上物品需要，配合麻醉医师做好术中患者安全管理和意外事件、抢救时的处理，坚守岗位，认真做好手术护理记录。

6.加强手术病理标本的管理，根据规范要求对标本进行留取、保存、送检和记录。废弃的标本固定液（如甲醛）应用专用容器回收送病理科处理，严禁随意倒入下水道。

7.预防医院感染，严格落实消毒隔离制度。严格控制手术间门户，限制手术间人员数量与流动，根据手术感染分类认真落实保护性医疗措施和清洁卫生制度，严格执行手卫生。

8.加强爱伤观念，及时为患者提供心理支持，注意保护隐私。术毕患者离室前，巡回护士再次核对患者身份、手术部位、手术方式，评估患者麻醉苏醒情况、引流管道固定和皮肤清洁度等，及时给予处理、调整和清洁，给予保暖。

（一）防止接错患者

1.到病房接患者时，凭手术患者电脑打印单或手术通知单查对科室、床号、患者年龄、姓名、住院号、手术名称、手术部位（何侧）及手术时间。

2.患者接到手术室后，须送到指定手术间，由该室巡回护士第2次核对以上各项。

3.麻醉、手术开始前，由麻醉医生、第一助手和手术室护士共同核对患者身份、手术名称、手术部位、手术方式等信息。

（二）防止坠床、碰伤患者

1.接送患者出入门边时，注意保护患者头部及手足，双手交叉置于胸前或贴身平放，防止碰伤；移动患者至手术床或运送车时，需有人扶住车身，防止滚动摔伤；运送途中，拉上床挡，护送员手推床头，脚在前，头在后，以利观察和保护患者。搬动患者时，动作轻巧、稳妥，防止意外伤。

2.患者进入手术室后应有人全程防护必要时上约束带，防止坠床；清醒患者可进行安全知识教育。

3.全麻诱导期、复苏期、摆放体位时，应有人在床旁照顾，注意患者肢体位置，防止挤压撞伤，必要时上约束带。

4.经常检查交换车性能，保持状态良好，防止接送途中摔伤患者。