临床状况评估

(一)判断心脏病的性质及程度

1.病史、症状及体征　详细的病史采集及体格检查可提供各种心脏疾病的病因线索(表1-5)。心衰患者多因下列3种原因之一就诊:运动耐量降低、液体潴留以及其他心源性或非心源性疾病,三者均会有相应症状和体征。接诊时要评估容量状态及生命体征,监测身体质量,估测颈静脉压,了解有无水肿、夜间阵发性呼吸困难以及端坐呼吸。

表1-5　心力衰竭的症状和体征

2.心力衰竭的常规检查　是每位心衰患者都应当作的检查,包括以下几方面。

(1)二维超声心动图及多普勒超声(Ⅰ类,C级):可用于①诊断心包、心肌或心瓣膜疾病;②定量分析心脏结构及功能各指标;③区别舒张功能不全和收缩功能不全;④估测肺动脉压;⑤为评价治疗效果提供客观指标。LVEF可反映左心室功能,初始评估心衰或有可疑心衰症状患者均应测量,如临床情况发生变化或评估治疗效果、考虑器械治疗时,应重复测量(Ⅰ类,C级)。不推荐常规反复监测。推荐采用改良Simpson法,其测量的左心室容量及LVEF与造影或尸检结果比较相关性较好(表1-6)。

表1-6　心力衰竭患者常见的超声心动图异常

(续　表)

(2)心电图(Ⅰ类,C级):可提供既往心肌梗死(MI)、左心室肥大、广泛心肌损害及心律失常等信息;可判断是否存在心脏不同步,包括房室、室间和(或)室内运动不同步(表1-7)。有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血时应做24 h动态心电图。

表1-7　心衰时心电图检查最常见的异常

(续　表)

(3)实验室检查:全血细胞计数、尿液分析、血生化(包括钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和胆红素、血清铁/总铁结合力)、空腹血糖和糖化血红蛋白、血脂及甲状腺功能等(Ⅰ类,C级),应列为常规。对某些特定心衰患者应进行血色病或艾滋病(HIV)的筛查,在相关人群中进行风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤的诊断性检查(表1-8)。

(4)生物学标志物:①血浆利钠肽[B型利钠肽(BNP)或N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)]测定(Ⅰ类,A级),可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断,BNP＜35 ng/L,NT-proBNP＜125 ng/L时不支持慢性心衰诊断,其诊断敏感性和特异性低于急性心衰时。利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度和预后(Ⅰ类,A级)。②心肌损伤标志物,心脏肌钙蛋白(c Tn)可用于诊断原发病,如AMI,也可以对心衰患者做进一步的危险分层(Ⅰ类,A级)。③其他生物学标志物,纤维化、炎症、氧化应激、神经激素紊乱、心肌和基质重构的标志物已广泛应用于评价心衰的预后,如反映心肌纤维化的可溶性ST2(Ⅱa类,B级)及半乳糖凝集素-3(Ⅱb类,B级)等指标在慢性心衰的危险分层中可能提供额外信息。

表1-8　心衰时常见的实验室检查异常

(续　表)

(5)X线胸片(Ⅱa类,C级):可提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。

3.心力衰竭的特殊检查　用于部分需要进一步明确病因的患者,包括以下几项。①心脏磁共振(CMR):CMR检测心腔容量、心肌质量和室壁运动准确性和可重复性较好。经超声心动图检查不能做出诊断时,CMR是最好的替代影像检查。疑诊心肌病、心脏肿瘤(或肿瘤累及心脏)或心包疾病时,CMR有助于明确诊断,对复杂性先天性心脏病患者则是首选检查。②冠状动脉造影:适用于有心绞痛、心肌梗死或心脏停搏史的患者,也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。③核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代谢显像:前者可准确测定左心室容量、LVEF及室壁运动;后者可诊断心肌缺血和心肌存活情况,并对鉴别扩张型心肌病或缺血型心肌病有一定帮助。④负荷超声心动图:运动或药物负荷试验可检出是否存在可诱发的心肌缺血及其程度,并确定心肌是否存活。对于疑为HF-PEF、静息舒张功能参数无法作结论的患者,也可采用舒张型心功能负荷试验,有一定辅助诊断价值。⑤经食管超声心动图:适用于经胸超声窗不够而CMR不可用或有禁忌证时,还可用于检查左心耳血栓,但有症状心衰患者宜慎用该检查。⑥心肌活检(Ⅱa类,C级):对不明原因的心肌病诊断价值有限,但有助于区分心肌炎症性或浸润性病变。

对疑有心衰的非卧床患者诊断检查的推荐见表1-9。

表1-9　对疑有心衰的非卧床患者诊断检查的推荐

(续　表)

(二)判断心力衰竭的程度

1.NYHA心功能分级　心衰症状严重程度与心室功能的相关性较差(表1-3),但与生存率明确相关,而轻度症状的患者仍可能有较高的住院率和死亡绝对风险。

2.6分钟步行试验　用于评定患者的运动耐力。6分钟步行距离＜150 m为重度心衰,150～450m为中度心衰,＞450m为轻度心衰。

(三)判断液体潴留及其严重程度

对应用和调整利尿药治疗十分重要。短时间内体质量增加是液体潴留的可靠指标。其他征象包括颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肺和肝充血(肺部啰音、肝大)及水肿,如下肢和骶部水肿、胸腔积液和腹腔积液。

(四)其他生理功能评价

1.有创性血流动力学检查　主要用于严重威胁生命,对治疗反应差的泵衰竭患者,或需对呼吸困难和低血压性休克做鉴别诊断的患者。

2.心脏不同步检查　心衰常并发心脏传导异常,导致房室、室间和(或)室内运动不同步,心脏不同步可严重影响左心室收缩功能。通常用超声心动图来判断心脏是否不同步。