钾不分致患者猝死

一、案例经过

患者邱某,女,61岁,因“睡眠差伴全身多处不适10余年”诊断“焦虑症”入院。入院2周以来,治疗效果不明显。患者总感觉全身多处血管阻塞,血流不通畅。医师指示予10%葡萄糖酸钙20ml静脉缓推,并辅以暗示治疗,由于医师当时正在查房,暂时未下医嘱。当时主管护士林护士正在给一个患者做雾化吸入,于是叫一个实习生去治疗室取1支葡萄糖酸钙,然后由自己给患者推注。推注过程中,患者诉“心慌、疼痛”,林护士认为患者太紧张,因此安慰患者,指导放松,后来患者出现呼吸急促、面色发绀,经查看,发现推注的药物为10%氯化钾,立即展开抢救,经抢救无效死亡。

二、讨论

1．护理教训 高危药品管理、查对制度、带教管理等多方面存在问题。10%氯化钾和10%葡萄糖酸钙放在同一抽屉,而且两种药物的安瓿外形及药物的外装盒都很相似,为医疗事故发生埋下隐患。未严格执行查对制度,林护士操作前未核对药物名称。在非抢救工作中,林护士执行口头医嘱,违反护理操作规范。不重视患者的主诉。当患者诉说注射局部疼痛、心慌时,护士凭自己的主观经验,觉得多数患者在注射时都会感到紧张、心慌、疼痛,未再次评估与核对。带教管理未做到放手不放眼,也是酿成差错事故的原因之一。

2．正确做法 在非抢救情况下,医师下达口头医嘱,林护士应拒绝执行,待书面医嘱开出后,再严格按照静脉推注药物的流程正确操作。特别是在使用10%氯化钾一类的高危药品时,要保持高度的敏感性,静脉推注药物前,应认真进行“三查七对”,静脉推注药物时,应先缓慢推注,边推注边观察患者的反应。当患者主诉心慌、疼痛时,应立即停止推注,再次查对药物和评估患者状况,避免恶性事件的发生。

3．不良后果 错误给药(静脉推钾),造成患者死亡。

三、专家点评

加强高危药品管理。高危药品应放置于独立的区域或专柜管理,而且要有醒目的警示标识,以免混淆。严格遵守并认真执行“三查七对”制度,特别是在使用10%氯化钾一类的高危药品时,要保持高度的敏感性,用药过程中注意观察患者的反应,倾听患者的主诉,打破传统的定式思维,患者提出疑问时,护士应高度重视,并认真查找原因,及时给予解决,以免酿成大错。