交班不慎误手术

一、案例经过

患者于2013年10月29日入院,白班执行手术医嘱时间是10:50,遵医嘱拟于10月30日于联合阻滞麻醉下行“左膝前血肿切开清除缝合术”,通知责任护士张护士。张护士因29日下午参加继续教育,与吕护士仅交接此患者下午需做皮试。吕护士接班后为患者做皮试,未做其他术前指导宣教。患者要请假离院,吕护士告知患者术前一日不允许请假,夜班护士要为患者做术前准备。之后,患者私自离院,夜班护士郭护士接班时发现患者离院,欲打电话询问,因一时忙于其他工作,忘记打电话给患者,未通知护士长(护士长当日下午休息)。夜间患者未归。夜班护士郭护士10月30日6:10见到患者返回病房,在做术前准备时得知患者已进食,在晨间交接班前告知医师和主任,遵医嘱改为次日手术。

二、讨论

1．护理教训 护士工作责任心不够,对手术患者术前准备及术前健康教育不到位,未严格执行交接班制度。护士对术前患者重视程度不够,未严格按护理常规进行术前准备。护士长对手术患者质量管理不到位,没严格进行工作督导。

2．正确做法 护士应该有责任心,严格执行手术患者的工作流程,认真做好手术患者的术前准备和健康教育,做所写的,写所做的。严格执行交接班制度,对没做的工作详细认真地交接。发现患者不在病房要第一时间打电话寻找患者,及时通知护士长、科主任。在术前日及术日晨严格查看手术患者的准备情况,严格进行工作督导。

3．不良后果 如果护士在做术前准备时没有及时发现患者已进食,按原计划进行了手术,那手术过程中很容易发生呕吐,导致窒息甚至死亡。

三、专家点评

加强责任护士工作责任心,尤其是加强手术患者的术前准备及健康教育。严格交接班,尤其是责任护士与责任护士之间,对没做的工作要详细认真交接。责任护士与夜班护士之间严格交接班,手术患者不在床,要及时通知患者。严格按护理常规进行术前准备,加强护士护理常规培训。加强责任护士和夜班护士对手术患者重视程度,对术前不在床的患者,要第一时间打电话给患者,及时通知科主任和护士长。加强护士长对手术患者质量控制,在术前日及术日晨严格查看手术患者的准备情况,严格进行工作督导。