年腹痛不能确诊

时间：2022-05-01 理论教育版权反馈

【摘要】：长期以低热、腹痛待查多次入院诊疗,曾开腹探查2次未有阳性发现,院内外多次会诊未能明确诊断。1个月来发生右眼视物模糊来诊,眼科不能明确诊断。当即给患者做右眼及右桡动脉超声检查。超声考虑为多发性大动脉炎Ⅰ型。最后诊断为多发性大动脉炎Ⅰ型,慢性期。女性多于男性,其中女性占66.7%～69%。内分泌失衡雌激素过多可造成主动脉肌层萎缩、坏死或钙化。结核营养不良因素可诱发致病。少数病例因主动脉扩张导致主动脉瓣关闭不全。

例1.患者男性,54岁。低热、腹痛20年。患者于20年前感冒后逐渐发生低热、腹痛,查体无阳性发现,实验室多次检查血象正常范围,血细胞沉降率及各类酶数值在正常上限或略高,曾抗感染治疗无效。长期以低热、腹痛待查多次入院诊疗,曾开腹探查2次未有阳性发现,院内外多次会诊未能明确诊断。1989年10月18日再次住院,内科要求做肝、胆、胰常规腹部超声检查。病人体瘦,慢性病容,精神略差。超声显像检查肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。笔者当时考虑病人长期低热、腹痛,应该有病灶存在于体内,只不过以往未能发现。为了排除血液病疾患,遂对腹腔淋巴结进行检查(内科并未要求)。腹腔淋巴结应在动脉旁边寻找,此病人未发现有肿大淋巴结,但发现腹主动脉病变,显示为管壁不均匀增厚,回声增强,并有不规则斑块。“难道以往没有医师查体发现异常吗?”“只有一位医生,马万森教授曾在左下腹听到过血管杂音。”此真专家也!但其他数十名会诊医师均说未听到(马万森教授为1935年协和医学院毕业,是我国早期著名的心脏病学专家,是笔者的老师)。当即笔者给患者进行了详细的血管超声检查,发现腹主动脉、腹腔动脉、肝固有动脉和脾动脉的起始部、肠系膜上动脉、左髂动脉均发现了异常,管壁节段性增厚、回声增强,以左髂动脉为明显,管壁呈现明显的双侧局限性增厚。笔者又进行了听诊,在患者左下腹(左髂动脉处)听到了柔和的微弱的吹风样血管杂音。腹腔动脉、肠系膜上动脉节段性增厚性炎性病变使其管腔狭窄,血流减少,使胃肠内脏及肠系膜缺血,就解释了慢性腹痛之原因。

例2.患者女性,32岁。3个月前患者因“感冒”、发热、咳嗽、头痛,劳累后心悸、气短,渐加重。1个月来发生右眼视物模糊来诊,眼科不能明确诊断。

查体:体温37.3℃,脉搏98/min,血压左侧110/70mm Hg,右侧70/50mm Hg,右侧桡动脉未触及搏动,心、肺叩、听诊未见异常。腹平软,肝、脾未触及,双下肢无水肿,全身浅表淋巴结不大。

实验室检查:血红蛋白146g/L,白细胞9.5×109/L,中性0.64,淋巴0.33,血小板173×109/L;尿蛋白(＋),白细胞1～2/HP,红细胞1～2/HP;HBs Ag(－),抗HBe(－),抗HBc(－);肝功能、心肌酶谱、血生化、血细胞沉降率、免疫球蛋白、纤维蛋白原、狼疮系列、柯萨奇B病毒、Ig M均无异常。

胸片:心肺(－)。

超声显像检查:心脏彩超显示心内结构未见异常,肝、胆、胰、脾、双肾超声显像检查未见异常。血管系统超声多普勒显像检查显像显示右颈动脉、右腋动脉、右桡动脉无血流频谱,右眼动脉及右视网膜中央动脉血流明显减低。左颈动脉、左腋动脉、左桡动脉、左眼动脉及左视网膜中央动脉血流正常。

例3.患者男性,48岁,因头晕,门诊以颈椎增生来做颈部血管彩色多普勒检查。超声检查显示左颈总动脉未见异常,右颈总动脉管壁增厚、管腔窄,血流明显减慢。患者无糖尿病及高脂血症等代谢病。追问病史,1年前,患者右眼视力减退,两家三级甲等医院眼科均诊断为右眼视网膜静脉栓塞。患者有右手发凉、指尖发麻、握力减低,多次右上肢血压测不出并不能触及脉搏。左上肢血压120/80mm Hg。当即给患者做右眼及右桡动脉超声检查。超声显像显示视网膜中央动脉血流不显示,右桡动脉管壁不光滑、增厚,管腔有不规则狭窄,其内血流明显减低。超声考虑为多发性大动脉炎Ⅰ型(累及头颈部及右上肢)。再次追问病史,患者1年前曾有短期发热。最后诊断为多发性大动脉炎Ⅰ型,慢性期。

【讨论】

1.多发性大动脉炎(primary arteritides of the aorto and its main branches) 为主动脉及其分支的慢性进行性、闭塞性炎症,国外通常称为Takayasu(高安)动脉炎。由于受累的动脉不同,而有不同的临床类型。最多见的是以头颈和肩臂动脉受累引起的上肢无脉症,其次是降主动脉、腹主动脉受累的下肢无脉症和肾动脉受累引起的高血压病。也可见于肺动脉和冠状动脉受累。女性多于男性,其中女性占66.7%～69%。发病年龄在5－45岁,89%在30岁以下。本病发病机制尚不清,可能与自身免疫障碍、遗传因素、结核病等感染史有关。内分泌失衡雌激素过多可造成主动脉肌层萎缩、坏死或钙化。结核营养不良因素可诱发致病。早期动脉病变为中层的淋巴细胞浸润。慢性血管阻塞期的病变为动脉壁纤维增生,导致血管腔阻塞,病变呈多阶段性,病变之间的动脉壁可正常,晚期可发生局部动脉瘤、狭窄后扩张和钙化。少数病例因主动脉扩张导致主动脉瓣关闭不全。头臂动脉型(上肢无脉症)的受累动脉常为主动脉弓发出的3支大动脉,病变从主动脉弓开始,可由颈动脉伸展至颅底部,由锁骨下动脉伸展至椎动脉开口处,造成头、眼和上肢缺血。胸腹主动脉型(下肢无脉症)的受累动脉为胸主动脉和腹主动脉,常波及肾动脉和髂动脉,造成下肢供血不足,而上肢血压可显著升高。肾动脉型病变主要累及一侧或双侧肾动脉,产生顽固性高血压,无明显下肢供血不足。部分患者病变可累及肺动脉或冠状动脉而产生相应的症状和体征。在病变形成过程中同时有相应动脉的侧支循环形成。本病发展大多缓慢。在动脉炎活动期可有发热、全身不适、食欲缺乏、出汗、苍白及消瘦等。可伴有关节炎和结节性红斑等。病人可有雷诺现象及肝、脾大。局部表现可有受累部位动脉搏动减弱或消失,血压测不出或明显减低,部分病例病变血管部位可闻连续性杂音或收缩期杂音。胸部或背部皮肤可见扩张的表浅动脉。

超声显像显示大动脉炎的血管结构并不困难,大动脉分支多、范围广,医师应耐心寻找病变部位,并能追根寻源。病变区域大动脉壁呈不均匀性增厚,回声增强,并可见斑块状强回声,可有声影,内膜粗糙不平,管腔宽窄不一,明显狭窄者,其近端管径可见扩张。严重者可发生管腔完全闭塞,呈不均匀回声增强带状结构。CDFI病变近端呈射流为红色。病变部位彩色血流束变细且不规则,收缩期色泽明亮,呈多色镶嵌的“马赛克”(color masaic)状细束或彩色逆转,狭窄后彩色血流束色泽深而杂乱,为湍流。远端彩色充填不足或不能显示。

2.鉴别诊断本病可见于女性,30岁以下者占89%。凡青年女性有下列1项或以上表现者,应考虑多发性大动脉炎之诊断。

(1)上肢和(或)下肢、单侧或双侧的肢体出现缺血症状,伴有患肢动脉搏动的减弱或消失,血压降低或不能测出。

(2)脑部缺血症状,伴有一侧或双侧颈动脉搏动减弱或消失,以及颈部或锁骨上、下区有血管杂音。

(3)严重时顽固的高血压伴有上腹部或肾区二级以上高调血管杂音。

(4)肢脉搏消失伴有视力减退和眼底改变。

(5)动脉瓣区、腋部和背部有收缩期杂音,伴肺动脉瓣区第二音亢进;肺扫描显示肺野放射性分部明显缺陷;X线检查有肺动脉高压征像或右心导管检查有肺动脉狭窄、阻塞、血管壁不规则和肺动脉压力增高,伴上述1项表现。

本病需与其他引起慢性动脉闭塞性疾病相鉴别,包括血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉粥样硬化、主动脉先天性畸形(如“不典型先天性主动脉缩窄”)、胸廓出口综合征、创伤或主动脉受压等。其中发病多为老年,最常见为动脉粥样硬化、血糖、血脂增高者。粥样硬化斑块强回声多在腹主动脉、髂动脉、颈动脉及股动脉等大动脉后壁。

超声显像图像见第4例附图1～23。

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