肾移植受者是否可进行免疫预防接种

肾移植术后由于服用免疫抑制药，患者处于免疫功能低下状态，是感染的高发人群。尤其是对传染病的抵抗能力非常低下。感染一旦发生，病情多数危重，治疗复杂，价格昂贵，感染本身和抗感染药物还会对移植物功能造成影响。因此，预防感染和了解免疫预防接种状况是肾移植患者的重要随访内容。

免疫预防接种是正常人群对抗传染病预防免疫的基本措施。肾移植后特殊的免疫状态和大剂量免疫抑制药的使用，形成了移植群体对感染性疾病的易感性，同时使得预防接种疫苗的使用和效果受到影响。对疫苗诱发的免疫应答反应，是否会影响肾移植受者的免疫抑制水平？如何选择预防接种种类和方式？如何选择免疫预防接种时机和对象等等，常常令移植医师也感到困惑。根据美国器官移植学会2004年发表的关于器官移植受者的免疫预防接种临床实践规范指南，做好器官移植范围的免疫预防接种工作，从而进一步提高移植患者的生存时间和质量。

1．疫苗种类　传统疫苗的种类有减毒活疫苗、死疫苗和类毒素。在众多疫苗中，可根据器官移植患者的计划免疫史决定该患者是否需要补充、加强或重新进行免疫预防接种。

（1）减毒活疫苗：减毒活疫苗毕竟是活菌，自身传代中有发生回复突变的危险。虽然临床实践中十分罕见，但个案报道各国均有发生。因此，孕妇和免疫缺陷者不应接种减毒活疫苗。

常用的减毒活疫苗有卡介苗、牛痘苗、麻疹、脊髓灰质炎、炭疽、霍乱、痢疾、伤寒、鼠疫、腮腺炎、风疹、黄热病、水痘、腺病毒、轮状病毒、甲肝、乙肝、流感、CMV、登革热、乙脑、副流感、布氏杆菌病等。对于乙肝疫苗，如确认为基因重组疫苗，则为非活疫苗，可以接种。流感疫苗目前有减毒活疫苗和灭活疫苗两种，如确定为灭活疫苗可以考虑接种，但目前对接种流感疫苗对肾移植患者是否获益尚存争议。

（2） 灭活疫苗（死疫苗）：灭活疫苗主要诱导特异性抗体生成，需多次注射才能维持抗体水平，因此需要在基础免疫之后，进行加强免疫。死疫苗中病原体的异种蛋白还容易造成局部和全身的过敏反应。死疫苗不能在细胞内生存繁殖，因此可选择进行接种，但其细胞免疫力弱，预防免疫中有局限性。

常用的死疫苗有霍乱、百日咳、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、肺炎双球菌、狂犬病、乙脑、流脑、甲肝、流行性出血热、钩端螺旋体、麻风等。

（3） 类毒素：临床常用的类毒素主要是白喉类毒素和破伤风类毒素。

2．预防接种的适应证　肾移植受者是感染的高危人群，应当进行各种努力在移植前接受并完成计划免疫的预防接种及强化免疫。由于在肾衰竭时对疫苗的免疫反应减弱，应该努力保证受者在患病早期得到免疫。移植后当免疫抑制水平达到稳定状态时，大约术后6个月预防接种应该重新开始。移植后进行免疫预防接种是安全的，但是由于疫苗的免疫源性受肾衰竭和移植后免疫抑制的双方面影响，应该通过血清学分析证明预防接种是否有效。但由于肾移植后使用了免疫抑制药，不可以接受任何活疫苗或者减毒疫苗，但可以接受死的或者灭活的病毒疫苗，但是在接种前必须接受肾移植专科医生的指导。麻疹、风疹、腮腺炎和水痘疫苗推荐在移植前给予。吸入型的流感疫苗是活疫苗，不推荐移植受者接种，患者的家人和护理人员也不应使用。护理人员、密切接触受者的人和家庭成员应全部完成推荐的预防免疫接种，特别是应该每年接受流感疫苗接种。

由于患者移植后处于免疫抑制状态，疫苗的免疫原性减弱，有些疫苗，如肺炎疫苗，应该在移植前接种；移植后还应每3～5年规律地重复给予。移植前后都应检测一系列乙肝表面抗体滴度，以确定免疫状况。流感病毒、肺炎疫苗在接种后需要进行血清学效价检测，以确定抗体滴度是否达到要求。狂犬病疫苗不作为常规接种。推荐对有接触史、职业中接触动物和宠物爱好者应该进行接种。

3．预防接种的禁忌证　对肾移植患者要严格掌握接种疫苗的禁忌证，由于移植受者处于免疫抑制状态，对于接种减毒活疫苗应严格禁止。

禁忌证：①发热，患者可能有感染存在，应等发热停止并查明发热原因后再开始预防免疫接种；②急性传染病，有明确的急性传染病接触史未过检疫期；③过敏体质；④严重皮肤疾病；⑤近1 个月内注射过丙种球蛋白者，不能接种活疫苗；⑥肾炎的恢复期及慢性肾炎患者禁用白喉疫苗。

由于疫苗是由致病原制备而来，人体接种后会引起一系列的局部或全身反应。肾移植患者的免疫功能低下状态，可以使疫苗的免疫原性不足，接种后不能达到预期的血清抗体效价。而接种后的变态反应、非特异性炎症、细胞因子的大量释放等，可能造成对移植物的不利影响。因此，给予器官移植患者接种时，应严格检查制剂质量，遵守操作规程，对高敏患者给予特殊处理。治疗以对症治疗为主，必要时予以脱敏、对症、抗菌治疗为主，必要时针对相应疫苗疾病进行治疗。

总之，肾移植后进行预防接种是安全和必要的，但是，活疫苗在此类患者是禁忌使用的。有些疫苗，像肺炎疫苗，从第一次接种后应该定期接种。与患者共同生活的密切接触者和医务工作人员，也应该完成计划免疫中要求的接种内容。同时，还应当接受计划免疫以外的第二类疫苗的接种，如：肺炎、流感等，减少将感染传播给移植患者的机会。肾移植患者因使用免疫抑制药而处于免疫功能低下状态，对疫苗的免疫应答反应低下，应监测一些疫苗的免疫水平和接种效果。