患者,女性,26岁。咽部剧痛,吞咽时加重、伴发热5d,张口受限1d来诊。
该患者5d前于感冒后出现咽喉部疼痛,吞咽时加重,伴发热,体温37.0～38.0℃,未予重视。1d前出现张口受限,左侧咽痛加剧,不敢吞咽,伴有左侧耳部、上列牙疼痛,自行静脉滴注抗生素(青霉素800万U,每日2次)2d,症状无改善,遂来就诊。病程中患者精神状态欠佳,进食明显减少,睡眠不佳,大小便减少。
一般检查:一般状态不佳,患者呈急性病容,表情痛苦,头倾向左侧,语言含糊不清,似口中含物。左侧颈部下颌角处淋巴结肿大,压痛。
耳鼻咽喉科查体:张口受限,咽部黏膜充血,左侧腭舌弓及软腭红肿膨隆,腭垂水肿,偏向右侧。右侧扁桃体Ⅱ度肿大,表面充血,左侧扁桃体被腭舌弓遮盖,其表面有脓性分泌物。间接喉镜检查因张口受限及咽腔狭窄而无法进行。于左侧软腭弓最隆起处穿刺,抽出约5ml黄绿色脓液。
病例讨论
1.根据病史、症状和体征,应首先考虑为哪类疾病?
患者病程短,咽部疼痛剧烈,伴发热,症状呈进行性加重,并出现张口受限,吞咽时咽疼加重,以左侧明显。来诊时患者面部表情痛苦,头部倾向病侧,语音含糊不清,似口中含物。不伴有呼吸困难,无痰中带血。咽部黏膜充血,左侧腭舌弓及软腭红肿膨隆,腭垂水肿,偏向右侧。右侧扁桃体Ⅱ度肿大,表面充血,左侧扁桃体被腭舌弓遮盖,其表面有脓性分泌物。局部穿刺抽出黄绿色脓液约5ml。根据以上情况,首先应考虑为咽部感染性疾病,特别是扁桃体炎症性疾病。最大的可能是急性扁桃体炎合并扁桃体周脓肿。
2.咽部疼痛还见于哪些疾病?应如何鉴别?
(1)急性扁桃体炎:患者急性病容,高热、寒战,咽痛剧烈,吞咽困难,两侧扁桃体表面覆盖白色或黄色点状渗出物,有时连成膜状,易擦去。咽部检查即可鉴别。
(2)咽白喉:患者精神委靡,低热,面色苍白,脉搏微弱,呈现中毒症状。咽痛轻,灰白色假膜常超出扁桃体范围,如腭弓、软腭、咽后壁等。假膜坚韧,不易擦去,强剥易出血。颈部淋巴结有时肿大,呈“牛颈”状。咽部检查即可鉴别。
(3)扁桃体恶性肿瘤:一般无发热,一侧扁桃体迅速增大或扁桃体肿大表面有溃疡,口腔异味等,均应考虑扁桃体恶性肿瘤。
(4)舌咽神经痛:多见于老年人,为一侧咽部、舌根部及扁桃体区发作性疼痛。痛起突然,为针刺样剧痛,可放射到同侧舌和耳深部,持续数秒至数十秒,伴有唾液分泌增加。说话、吞咽、触摸患侧咽壁及下颌角均可诱发,与三叉神经痛类似。用1%丁卡因等麻醉药麻醉咽部可减轻疼痛,也可制止发作。
3.咽痛的患者应做哪些检查?
(1)局部检查:用压舌板、鼻咽镜和间接喉镜检查,了解口咽、鼻咽、喉咽、喉部的情况,特别需要强调的是注意会厌软骨的形态。
(2)影像学检查:对咽部异物、茎突过长、咽部新生物等具有一定的诊断参考价值。
(3)病理学及细菌学检查:对于咽部新生物可行病理学检查以确诊,对于脓肿可行穿刺,然后进行细菌学检查,为抗生素的选用提供可靠依据。
(4)血常规化验检查:示白细胞计数明显增高,核左移。
4.根据症状、体征及检查结果,结合病史可作出临床诊断吗?支持点有哪些?
本病例可明确诊断为扁桃体周脓肿。因该患者病程短,咽部疼痛剧烈,伴发热,症状呈进行性加重,出现张口受限、吞咽时咽痛加重,面部表情痛苦,头部倾向病侧,语音含糊不清,似口中含物,不伴有呼吸困难。穿刺抽出脓液。以上均支持扁桃体周脓肿的临床诊断。
5.扁桃体周脓肿主要有哪些临床表现?该患者症状典型吗?
急性扁桃体炎发病3～4d,发热仍持续或又加重,以一侧咽痛为主,吞咽时加剧,常不敢吞咽,疼痛可向同侧耳部或牙放射。患者呈急性病容,表情痛苦,头倾向患侧,有唾液外溢,语言含糊,似口中含物,饮水自鼻腔反流。重者因翼内肌受累而有张口受限。因患侧下颌角淋巴结肿大疼痛,患者常以手托扶患侧颈部以减轻疼痛。检查见咽部黏膜充血,左侧腭舌弓及软腭红肿膨隆,腭垂水肿,偏向右侧。右侧扁桃体Ⅱ度肿大,表面充血,左侧扁桃体被腭舌弓遮盖,其表面有脓性分泌物。
该患者为青年女性,属于易发人群。上呼吸道感染后出现急性扁桃体炎的症状,未予重视,后出现扁桃体周脓肿的症状与体征。根据患者的年龄、发病过程、症状与体征,本病例实为扁桃体周脓肿的典型表现。
6.扁桃体周脓肿应与哪些疾病进行鉴别?
扁桃体周脓肿应与以下疾病进行鉴别。
(1)咽旁脓肿:系咽旁隙的化脓性炎症,脓肿位于咽侧及颈外下颌角部,伴有颈侧上部压痛;患侧扁桃体和咽侧壁被推向中线,但扁桃体本身无病变。
(2)第三磨牙冠周炎:常发生于阻生的下颌智齿周围,检查可见牙冠上覆盖肿胀的组织,牙龈红肿、触痛,可扩展到腭舌弓,但扁桃体及腭垂一般不受影响。
(3)扁桃体脓肿:为扁桃体本身的脓肿,可在扁桃体内抽出脓液,患者扁桃体肿大,扁桃体隐窝中可见脓液流出,患者多无张口困难,
(4)脓性颌下炎:为口底急性弥漫性蜂窝织炎。在口底及颌下有痛性硬块,舌被抬高,压舌或伸舌疼痛,张口受限,但无牙关紧闭,扁桃体本身无急性炎症改变。
(5)扁桃体恶性肿瘤:一般无发热,一侧扁桃体迅速增大或扁桃体肿大表面有溃疡,口内异味,咽痛不剧烈。
7.扁桃体周脓肿应如何进行诊断?
根据上述临床表现及检查,诊断不难。通常根据下列几点可明确诊断:急性扁桃体炎发作时,咽痛3～4d后,咽痛再次加重,疼痛剧烈,以一侧为主。检查见一侧扁桃体周围红肿、隆起,于隆起处穿刺抽出脓液即可确诊。若化验血常规,可见白细胞计数明显增高且核左移。
8.扁桃体周脓肿常见吗?它是怎样发生的?
扁桃体周脓肿为扁桃体周围间隙内的化脓性炎症。早期发生蜂窝织炎,继之形成脓肿。其大多继发于急性扁桃体炎发作后3～5d,尤其多见于慢性扁桃体炎屡次急性发作者。常见于青壮年,老年人与儿童少见。
导致扁桃体周脓肿的主要因素如下。
(1)扁桃体隐窝较深,特别是扁桃体上隐窝被堵塞,引流不畅,其中的细菌或炎性产物破坏上皮组织,向隐窝深部发展,穿透扁桃体包膜,进入扁桃体周围间隙导致扁桃体周脓肿。
(2)细菌的毒力强,耐药:常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、甲型草绿色链球菌等。厌氧菌也可导致本病发生。
(3)患者的抵抗力差或治疗不及时。
9.扁桃体周脓肿有哪些并发症?
(1)咽旁脓肿:炎症扩散到咽旁间隙可引发此病。
(2)喉炎及喉水肿:炎症向下蔓延所致,并可迅速出现呼吸困难。
(3)颈内静脉血栓、化脓性颈淋巴结炎、败血症或脓毒血症:此类并发症并不多见。
(4)颈部坏死性筋膜炎、下行性坏死性纵隔炎、Lemierre综合征都是比较罕见的并发症,预后差,一般1～2周后死亡。
10.应采取哪些方法治疗扁桃体周脓肿?
(1)脓肿形成前的处理:按急性扁桃体炎的治疗原则处理,给予足量的抗生素控制炎症,并给予静脉输液、支持疗法及对症处理。
(2)脓肿形成后的处理
①穿刺抽脓:可明确脓肿是否形成及脓肿部位。用1%丁卡因于口咽部表面麻醉后,用16～28号粗针头于脓肿最隆起处刺入。穿刺时,应注意方位,不可刺入太深,以免误伤咽旁间隙内的大血管。穿刺针进入脓腔后即可抽出脓液。
②切开排脓:常规定位是从腭垂根部作一假想水平线,从腭舌弓游离缘下端作一假想垂直线,二线交点稍外即为适宜的切口处,也可在脓肿最隆起处切开排脓。切开黏膜及浅层组织后,用长弯血管钳插入切口,沿扁桃体包膜外方进入脓腔,充分排脓。术后第2天复查伤口,必要时可用血管钳再次撑开排脓。
③扁桃体切除术:因本病易复发,故应在炎症消退后2周行扁桃体切除术。有人主张穿刺确诊后,在抗生素控制感染的情况下,行扁桃体切除术,其优点为排脓通畅,恢复快,能一次治愈本病。
相关知识
1.扁桃体的解剖结构有何特点?
扁桃体是一对呈扁卵圆形的淋巴上皮器官,分内侧面和外侧面。外侧面较大,为一结缔组织包膜所包绕,此包膜与咽上缩肌相邻,且附着不紧密,形成一潜在间隙,称扁桃体周围间隙。在其上部,仅有少许疏松组织充填其间,称为扁桃体上窝,手术时较易分离,此为扁桃体周脓肿的好发部位。扁桃体内侧游离面黏膜上皮为鳞状上皮,且上皮向扁桃体实质陷入形成6～20个隐窝,均为盲管,呈分支状,深浅不一,称扁桃体隐窝。其中有一最大而位置最高的隐窝,开口于半月襞之下,称扁桃体上隐窝,常为扁桃体周脓肿的发源地,炎症由此可穿过包膜蔓延至扁桃体上窝而形成扁桃体周脓肿。故当扁桃体发生炎症时,脱落上皮、淋巴细胞、白细胞和各种细菌可堆积于隐窝开口处,此时表现为扁桃体表面有点状豆渣样附着物,即所谓隐窝栓塞。扁桃体隐窝内无黏液腺。
2.急性扁桃体炎有哪些治疗方法?
(1)一般疗法:因本病具有传染性,故患者要隔离。
(2)抗生素的应用:为主要治疗方法。青霉素应属首选抗生素,根据病情轻重决定给药途径。
(3)局部治疗:常用复方硼砂溶液或口泰等漱口。
(4)中医中药:常用银翘甘橘汤或用清咽防腐汤。针刺疗法对镇痛、解热疗效显著。
(5)手术治疗:如多次反复发作急性扁桃体炎,特别是已有并发症者,应在急性炎症消退2周后行扁桃体切除术。
3.慢性扁桃体炎有哪些治疗方法?
(1)非手术治疗
①免疫治疗,包括使用有脱敏作用的细菌制品,应用各种增强免疫力的药物,如注射胎盘球蛋白、转移因子等。
②局部涂药、隐窝灌洗、冷冻及激光疗法等均有人试用,远期疗效仍不理想。
③加强体育锻炼,增强体质和抗病能力。
(2)手术疗法:扁桃体切除术为主要治疗方法。
4.哪些情况适合做扁桃体手术?
(1)慢性扁桃体炎反复急性发作或多次并发扁桃体周脓肿。
(2)扁桃体过度肥大,妨碍吞咽、呼吸功能及语言含糊不清者。
(3)慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病变的病灶或与邻近组织器官的病变相关联。
(4)扁桃体角化症及白喉带菌者,经非手术治疗无效时。
(5)各种扁桃体良性肿瘤,可连同扁桃体一并切除;对恶性肿瘤则应慎重选择适应证和手术范围。
主要收获
现在你已经了解与掌握了以下问题
●掌握了咽部疼痛的常见原因和鉴别诊断
●掌握了因扁桃体周脓肿导致咽部疼痛的诊治过程
●掌握了如何对咽痛患者进行临床检查
●了解了扁桃体周脓肿是如何形成的
●掌握了扁桃体周脓肿的主要病因及临床表现
●掌握了扁桃体周脓肿的鉴别诊断
●了解了扁桃体周脓肿有哪些并发症
●掌握了扁桃体周脓肿如何进行诊断和治疗
(上海市嘉定区中心医院 宋 伟)
(吉林大学中日联谊医院 李光宇)
(大庆油田总医院 王景丽)
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