感染性心内膜炎（infective endoearditis，IE）为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。
【常见病因与发病机制】
1．自体瓣膜心内膜炎 链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的65%和25%。急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起；亚急性者，草绿色链球菌最常见。亚急性中至少占据2／3的病例，发病与以下因素有关。
（1）血流动力学因素：亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病；其次为先天性心血管病。约3／4的感染性心内膜炎患者有基础心脏病。
（2）非细菌性血栓性心内膜炎：当内膜内皮受损暴露其下结缔组织的胶原纤维时，血小板在该处聚集，形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，称非细菌性血栓性心内膜炎，是细菌定居瓣膜表面的重要因素。无菌性赘生物偶见于正常瓣膜，最常见于湍流区、瘢痕处（如感染性心内膜炎后）和心外因素所致内膜受损区。
（3）短暂性菌血症：各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症。
（4）细菌感染无菌性赘生物：取决于发生菌血症频度和循环中细菌的数量以及细菌黏附于无菌性赘生物的能力。
2．人工瓣膜心内膜炎 发生于人工瓣膜置换术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎，60天以后发生者为晚期人工瓣膜心内膜炎。早期者，致病菌约1／2为葡萄球菌。晚期者以链球菌最常见。除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂、瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣。早期者常为急性暴发性起病，晚期以亚急性表现常见。术后发热、出现新杂音、脾大或周围栓塞征，血培养同一种细菌阳性结果至少2次，可诊断本病。预后不良，早期与晚期者的病死率分别为40%～80%和20%～40%。
【临床表现】
1．发热 发热是感染性心内膜炎最常见的症状。亚急性者起病隐匿，可有全身不适、乏力、食欲缺乏和体重减轻等非特异性症状。可有弛张性低热，一般＜39℃，午后和晚上高。急性者呈暴发性败血症过程，有高热寒战。
2．心脏杂音 80%～85%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致。急性者要比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音。
3．周围体征 包括：①瘀点，可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜常见，病程长者较多见；②指和趾甲下线状出血；③Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑，其中心呈白色，多见于亚急性感染；④Osler结节，为指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，较常见于亚急性者；⑤Janeway损害，为手掌和足底处直径1～4mm无痛性出血红斑，主要见于急性患者。引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微栓塞。
4．动脉栓塞 赘生物引起动脉栓塞占20%～40%，尸检检出的亚临床型栓塞更多。栓塞可发生在机体的任何部位。脑栓塞、肺栓塞常见。
5．感染的非特异性症状 ①脾大；②贫血。
【并发症】
1．心脏 充血性心力衰竭为最常见并发症，其次可见心肌脓肿、急性心肌梗死、心肌炎和化脓性心包炎。
2．细菌性动脉瘤 多见于亚急性者，受累动脉依次为近段主动脉、脑、内脏和四肢。
3．迁移性脓肿 多见于急性患者，常发生于肝、脾、骨髓和神经系统。
4．神经系统 脑栓塞为最常见，另有脑细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑病等不同神经系统受累表现。
5．肾损害 大多数病人有肾损害，包括肾动脉栓塞和肾梗死等。
【辅助检查】
1．实验室检查
（1）尿液：常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。
（2）血液：C反应蛋白的正常化常常预示着病情好转、需要手术的机会降低以及治疗有效。亚急性者正色素型正细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高，分类计数轻度核左移。急性者常有血白细胞计数增高和明显核左移。
（3）免疫学检查：25%的患者有高丙种球蛋白血症。80%的患者出现循环中免疫复合物。病程6周以上的亚急性患者中50%类风湿因子试验阳性。上述异常在感染治愈后消失。
（4）血培养：是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。在近期未接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率可高达95%以上，其中90%以上患者的阳性结果获自入院后第1日采集的标本。本病的菌血症为持续性，无需在体温升高时采血。每次取静脉血10～20ml做需氧和厌氧培养。血培养阴性率为2．5%～64%。
2．X线检查 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左侧心力衰竭时有肺淤血或肺水肿征。主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。CT扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。
3．心电图 偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞，后者提示主动脉瓣环或室间隔脓肿。
4．超声心动图 超声常是入院后可疑IE病人的最重要检查。经胸超声检查可检出50%～75%的赘生物；经食管超声（TTE）可检出＜5mm的赘生物，敏感性高达95%以上，有研究显示TTE和TEE对瓣环周围脓肿检测的敏感性分别为42．8%和92．8%。当临床诊断或怀疑IE时，主张行TEE检查。但由于TTE具有费用低和非侵入性等优点，应该作为超声检查的首选。
【治疗原则】
早期进行血培养，根据培养结果选择抗生素；选择静脉或肌内注射途径给药；联合用药早期控制感染；长期充足疗程治疗防止复发；在感染控制的基础上进行手术治疗。早期手术治疗作为治疗IE的重要手段，而被推荐使用于有手术适应证的病人。
【护理】
1．评估
（1）评估患者有无发热情况。
（2）评估患者的皮肤情况，有无皮肤瘀点、甲床下出血、Osler结合Janeways结等皮肤、黏膜病损及其消退情况。
（3）评估心脏杂音：如杂音的部位、强度、性质有无改变；新杂音的出现、杂音性质的改变多与赘生物导致瓣叶破损、穿孔或腱索断裂有关。
（4）评估有无栓塞征象。
（5）评估患者是否因疾病造成的躯体不适引起的烦躁、焦虑、情绪低落、悲观、厌世情绪。
2．护理要点及措施
（1）饮食护理：给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的半流质或软食，以补充发热引起的机体消耗；注意变换烹调风味，做好口腔护理，以增进食欲。
（2）高热病人应卧床休息，给予物理降温如冰袋、温水擦浴等，及时记录降温后体温变化。病人出汗多时可在衣服与皮肤之间衬以柔软毛巾，便于潮湿后及时更换，以增加舒适感，以防止病人因频繁更衣而受凉。测量体温每4～6小时测量1次，准确绘制体温曲线，以反映体温动态变化，判断病情进展及治疗效果。
（3）正确留取合格的血培养标本：①未经治疗的亚急性病人，应在第1天间隔1小时采血1次，共3次。如次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗。②已用过抗生素者，停药2～7天采血，必要时需补充特殊营养或采用特殊培养技术，以提高血培养阳性率。③采血时间选在寒战或体温正在升高之时，每次采血量10ml左右，做需氧菌和厌氧菌培养，至少应培养3周。告诉病人暂时停用抗生素和反复多次采血培养的必要性，以取得病人的理解与配合。
（4）定期进行心脏超声检查：如果超声检查见到巨大赘生物，应嘱咐患者绝对卧床休息，避免剧烈运动和突然改变体位，以防赘生物造成动脉栓塞。密切观察栓塞表现，当患者出现偏瘫、失语、感觉障碍考虑为脑栓塞；出现肢体剧痛、局部皮肤温度下降、动脉搏动消失考虑为外周动脉栓塞；出现腰痛、蛋白尿、血尿考虑为肾栓塞；出现突然剧烈胸痛、呼吸困难、发绀、咯血等表现考虑为肺栓塞。一旦出现栓塞表现，立即报告医师，积极配合抢救治疗，遵医嘱给予溶栓、抗凝血等药物。
（5）遵医嘱给予抗生素治疗，观察用药效果。告诉病人病原体隐藏在赘生物内和皮下，需坚持大剂量全疗程较长时间的抗生素治疗才能杀灭，严格按照时间点用药，以确保维持有效的血药浓度。注意保护静脉，可使用静脉留置针，避免多次穿刺而增加病人的痛苦。注意观察药物可能产生的不良反应和毒性反应，并及时报告医师。
（6）心理护理：加强与患者的沟通，了解患者的思想动态，安慰患者，稳定情绪。向患者讲解有关本病的知识，耐心向患者解释病情，鼓励患者积极配合治疗。鼓励患者说出内心的感受，并对其主诉采取同感性倾听，予以心理支持。当患者卧床休息时，允许进行一些自我护理，如翻身、盥洗、进行一些不费力的自娱活动（如看电视、听广播、阅读书报等）。当患者接受检查时，护士应耐心解释检查的目的及注意事项，耐心解答患者提出的问题，配合医生做好实验检查，尤其是留取合格的血培养标本，尽快明确病原，及早使用抗生素，以缓解不适症状引起的焦虑。向家属做好解释工作，争取他们的配合，共同为患者提供有效的心理支持。
3．健康教育
（1）患者要充分休息，忌劳累。禁烟、忌酒，合理饮食。
（2）疾病知识指导：向病人和家属讲解本病的病因与发病机制、致病菌侵入途径、坚持足够剂量和足够疗程抗生素治疗的重要性。
（3）生活指导：嘱病人平时注意防寒保暖，避免感冒，加强营养，增强机体抵抗力，合理安排休息。保持口腔和皮肤清洁，少去公共场所。勿挤压痤疮、疖、痈等感染病灶，减少病原体入侵的机会。
（4）许多资料表明，牙科操作是IE的主要诱因。在施行口腔手术如拔牙、扁桃体摘除术、上呼吸道手术或操作、泌尿、生殖、消化道侵入性诊治或其他外科手术治疗前，应说明自己患有心瓣膜病、心内膜炎等病史，以预防使用抗生素。
（5）教会病人自我监测体温，最常采用测量腋温，安静休息30分钟后测量，时间为10分钟。有研究认为16：00体温最能反映一天中的体温最高值，16：00的平均体温高于14：00的体温，相差0．3～1．3℃。
（6）教育家属应给病人以生活照顾，精神支持，鼓励病人保持良好的精神状态，放下思想包袱，树立战胜疾病的信心。
（7）病情自我监测指导：有无呼吸困难等心力衰竭表现及局部疼痛等栓塞表现，定期门诊随访。
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