第三腰椎横突综合征

第三腰椎横突综合征是指以第三腰椎横突部明显压痛为特征的慢性腰痛,又称第三腰椎横突周围炎、第三腰椎横突滑囊炎。它是腰肌筋膜劳损的一种。本病多见于青壮年,尤以体力劳动者最多见。其表现为局部组织的炎性肿胀、充血、渗出等病理变化,继而发生滑膜、纤维组织、纤维软骨等的增生,邻近腰脊神经后支的外侧支受到刺激,日久神经纤维可发生变性,产生腰痛和臀部痛,引起腰骶肌痉挛。

本病属中医腰痹、腰痛范畴。

(一)西医

【诊断要点】

1.病史 有突然弯腰扭伤、长期慢性劳损或腰部受凉史,多见于从事体力劳动的青壮年。

2.症状 一侧慢性腰痛,晨起或弯腰时疼痛加重,久坐直起困难,有时可向下肢反射至膝部。

3.体征 第三腰椎横突处压痛明显,并可触及条索状硬结。

4.检查 X线摄片可见第三腰椎横突过长或左右不对称。

【治疗原则】

1.一般治疗 手法推揉按压、弹拨、捏拿擦患处,反复揉压委中、承山、阿是穴,理疗,勿负重受凉等。

2.药物治疗

(1)解热镇痛抗炎药:能有效、迅速缓解疼痛症状,但长期服用有较高的胃肠道风险。①乙酰丙胺类:主要用于轻到中度疼痛的患者。常用对乙酰氨基酚片,口服,0.5g/次,3次/d。②非甾体抗炎药:主要用于中、重度疼痛的患者。常用的有阿司匹林,口服,300500mg/次,3次/d;吲哚美辛,口服,25mg/次,3次/d;布洛芬片,口服,200mg/次,3次/d。

(2)皮质类固醇药物:主要用于第三腰椎横突封闭疗法,能消除肿胀,松解粘连,缓解症状。常用方法:定位第三腰椎横突压痛点,注射醋酸泼尼松龙25mg加1%利多卡因5ml,每周1次,共注射23次。

(3)肌肉松弛药:复方氯唑沙宗片,口服,40mg/次,3次/d。

(4)阿片类药物:布桂嗪片,口服,60mg/次,3次/d。因本品长期服用具有成瘾性,目前一般不用于本病的治疗。盐酸曲马多缓释片,口服,50mg/次,2次/d。

(5)脱水药:20%甘露醇125ml,静脉滴注,13次/d,一般连续用药不超过3日。

(6)神经营养药:维生素B1注射液100mg+维生素B12注射液500μg+1%利多卡因注射液5ml进行穴位注射或痛点注射, 1次/d或隔日1次,每周为1个疗程,可进行23周;地巴唑片,口服,10mg/次,3次/d;维生素B1片,口服,20mg/次,3次/d。

【治疗方案】

1.推荐方案 布洛芬片,口服,200mg/次,3次/d;复方氯唑沙宗片,口服,0.4mg/次,3次/d。20%甘露醇125ml,静脉滴注, 13次/d,一般连续用药不超过3天。

2.可选方案 第三腰椎横突压痛点,注射醋酸泼尼松龙25mg加1%利多卡因5ml,每周1次,共注射23次;布桂嗪片,口服,60mg/次,3次/d;地巴唑片,口服,10mg/次,3次/d;维生素B1片,口服,20mg/次,3次/d。

3.局部用药 双氯芬酸钠擦剂,局部外用,每日外擦23次。

(二)中医

【病因病机】 中医学认为,先天肾气不足、肾气虚衰及劳役伤肾为其发生的主要原因,反复遭受外伤、慢性劳损,以及风、寒、湿邪的侵袭为其发病的外在因素,其主要病理机制是肾虚不固,风寒湿邪阻络,气滞血瘀,荣卫不得宣通,以致腰部痹阻疼痛。

【辨证论治】

1.气滞血瘀证

(1)主症:腰痛如刺,痛处固定,拒按,腰肌板硬,转摇不能,动则痛甚。舌暗红,脉弦紧。

(2)治法:行气止痛,活血化瘀。

(3)处方:和营止痛汤,每日1剂,分2次煎服。组成:赤芍9g,归尾9g,川芎6g,苏木6g,陈皮6g,桃仁6g,续断12g,乌药9g,乳香6g,没药6g,木通6g,甘草6g。

2.风寒湿阻证

(1)主症:腰部冷痛,转侧俯仰不利,腰肌硬实,遇寒痛增,得温痛缓。舌质淡苔白滑,脉沉紧。

(2)治法:祛风散寒,宣痹除湿,温经通络。

(3)处方:独活寄生汤,每日1剂,分2次煎服。组成:独活15g,桑寄生15g,防风10g,细辛3g,白芍10g,当归10g,熟地黄20g,肉桂6g,茯苓25g,杜仲12g,牛膝12g,党参30g,续断16g,骨碎补16g,枸杞子16g,甘草8g。

3.肝肾亏虚证

(1)主症:腰痛日久,遇劳更甚,卧则减轻,腰肌酸软,喜按喜揉,偏阳虚者面色无华,手足不温。舌质淡,脉沉细;偏阴虚者面色潮红,手足心热。舌质红,脉弦细数。

(2)治法:偏阳虚者温补肾阳,偏阴虚者滋养肝肾。

(3)处方:偏阳虚者以金匮肾气丸加减,每日1剂,分2次煎服。组成:熟地黄25g,山药12g,山茱萸12g,泽泻10g,茯苓10g,牡丹皮10g,肉桂3g,熟附子10g,杜仲15g,补骨脂20g,甘草6g;偏阴虚者以六味地黄汤治疗,每日1剂,分2次煎服。组成:熟地黄20g,山药12g,山茱萸12g,泽泻10g,茯苓10g,牡丹皮10g。

【中成药处方】

1.伤痛宁片,口服,每片0.36g,5片/次,2次/d。组成:乳香(制)、没药(制)、甘橙、延胡索(醋制)、细辛、香附(制)、山柰、白芷。功效:散瘀止痛。主治:用于跌打损伤,闪腰岔气,症见皮肤青紫、瘀斑、肿胀,疼痛、活动受限。

2.伤湿止痛膏,外用,贴于患处。组成:伤湿止痛膏流浸膏50g,水杨酸甲酯15g。功效:祛风湿,活血止痛。主治:用于关节肿痛,肌肉疼痛。

3.红药贴膏,外用,洗净患处,贴敷,12天更换1次。组成:三七、白芷、土鳖虫、川芎、当归、红花、冰片、樟脑、水杨酸甲酯、薄荷脑、颠茄流浸膏、硫酸软骨素、盐酸苯海拉明。功效:祛瘀生新,活血止痛。主治:用于跌打损伤,筋骨疼痛。

4.活血止痛散,用温黄酒或温开水送服,1.5g/次,2次/d。组成:当归、三七、乳香(剖)、冰片、土鳖虫、自然铜(煅)。功效:活血散瘀,消肿止痛。主治:用于跌打损伤。

5.三七伤药片,口服,每片0.35g,3片/次,3次/d。孕妇忌用,有心血管疾病患者慎用。组成:三七、蒸草乌、雪上一枝蒿、冰片、骨碎补、红花、接骨木、赤芍。功效:舒筋活血,散瘀止痛。主治:用于跌打损伤,风湿瘀阻,关节痹痛。

临床经验

粱敬文补益风湿汤:温补肝肾,益气养血,佐以祛风散寒燥湿。菟丝子1015g,制狗脊1015g,炒杜仲1015g,生续断1015g,大熟地黄1520g,怀牛膝1015g,肉桂35g,党参1015g,炒白术1015g,当归1015g,炒白芍1015g,独活610g,防风612g,威灵仙1015g。每日1剂,水煎后分2次温服。

(三)中西医结合

【思路】

1.第三腰椎横突综合征是临床常见的腰腿痛疾病之一,以青壮年、中年人居多。第三腰椎横突比其他横突长,有神经血管束穿过,并有骶棘肌、腰大肌、腰方肌、横突间肌等肌肉、韧带、筋膜附着,使第三腰椎横突在日常活动中受肌肉牵拉的机会最多,应力最集中,在横突尖端形成所谓“肌肉-神经-骨骼附着交集处”的特殊解剖模式,这种长期牵拉刺激造成局部组织渗出增生、变性、水肿、粘连等无菌炎症反应,刺激或压迫第二腰背神经的后支,导致动态平衡失调,引起该神经支配区的疼痛麻木。目前治疗主要从消除诱发因素、缓解肌肉痉挛、消炎镇痛、脱水、营养周围神经等方面考虑。

2.中医药辨证治疗第三腰椎横突综合征能有效缓解临床症状,中药以其特有的生物学性质,可以调节全身免疫,改善局部组织的缺血缺氧,降低或阻断内在性致痛物质如钾离子、氢离子、钙离子、胺类、肽类、前列腺素等,营养神经,抑制炎性细胞浸润。同时因为不良反应少、服用方便、药物作用时间持久而易于临床使用。

3.西药消炎镇痛目前以非甾体抗炎药和乙酰丙胺类药为主,如阿司匹林、吲哚美辛等。此类药物对改善炎性刺激引起的疼痛有明显效果,因此能有效、迅速地改善临床症状,但其诸多的不良反应(如胃肠道症状)成为使用上的瓶颈。

4.中西医结合治疗第三腰椎横突综合征主要应发挥中西医各自的特点,针对不同的临床表现具体问题具体分析,在配合其他治疗措施前提下充分发挥药物治疗的作用。

【处方】

1.处方一 补益风湿汤,每日1剂,分2次煎服;布洛芬片,口服,200mg/次,3次/d;复方氯唑沙宗片,口服,0.4mg/次,3次/d。

补益风湿汤:菟丝子1015g,制狗脊1015g,炒杜仲10 15g,生续断1015g,大熟地黄1520g,怀牛膝1015g,肉桂35g,党参1015g,炒白术1015g,当归1015g,炒白芍10 15g,独活610g,防风612g,威灵仙1015g。

2.处方二 活血止痛散,用温黄酒或温开水送服,1.5g/次,2次/d;双氯芬酸钠擦剂,局部外用,每天外擦23次。

活血止痛散:当归、三七、乳香(剖)、冰片、土鳖虫、自然铜(煅)。

3.处方三 盐酸曲马多缓释片,口服,50mg/次,2次/d;伤痛宁片,口服,5片/次,2次/d;红药贴膏,外用,洗净患处,贴敷,1 2天更换1次。

(四)注意事项

1.胃肠道反应是第三腰椎横突综合征药物治疗中的主要不良反应,严重的可以导致上消化道出血,西药在此方面的不良反应尤其明显。治疗过程中应注意药物从小剂量开始,同时配合预防性用药。

2.存在发生胃肠道不良反应危险的患者,给予低剂量的非甾体抗炎药也应该给予胃黏膜保护药,预防性用药包括法莫替丁(口服,20mg/次,2次/d)或奥美拉唑(口服,20mg/次,2次/d)。

3.活血化瘀中药多为性燥之品,久则伤及胃气。在中药组方中注意酌情加入健脾益胃之品,以免伤及胃气。

4.第三腰椎横突综合征的药物治疗重在整体辨证,内外结合,应用药物治疗并同时配合其他方法,如小针刀治疗、针灸等方法。

5.应充分发挥西药的缓解临床症状迅速,中药药效持久的特点,两者有机结合。