慢性中耳炎的临床表现和特征

慢性化脓性中耳炎(chronic suppurative otitis media)是中耳黏膜、骨膜甚至深达骨质的慢性化脓性炎症。由于这类病变常常同时累及中耳的所有主要结构,包括乳突在内,因此,临床上一般统称为慢性化脓性中耳乳突炎(chronic suppurative otitis media and mastoiditis)。当急性中耳化脓性炎症病程超过6～8周时,其病变多已侵及中耳骨膜甚至骨质,造成了不可逆性损伤,已演变为慢性化脓性中耳乳突炎。而以上鼓室胆脂瘤形式起病者,其发病阶段就表现为慢性侵袭过程,虽然病因可能不同,已有将其单独列为一个特殊疾病形式的趋势,按后期的临床表现则相差无几,因而现阶段的临床实践中,仍然视同为一类疾病,均以反复耳流脓、鼓膜穿孔及听力下降为特征,严重者可引起颅内外并发症,危及生命。本病虽有减少趋势,很仍然比较常见。多因急性化脓性中耳炎未获及时有效彻底的治疗而迁延为慢性。此外,全身抵抗力差,或致病菌毒性过强,鼻及咽部存在慢性病灶及咽鼓管功能障碍等,可以导致中耳炎反复急性发作,长期不愈,演变为慢性。常见致病菌为变形杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌等,其中以革兰阴性杆菌主,可以是两种以上细菌的混合感染。无芽胞厌氧菌的感染或其与需氧菌的混合感染逐渐多见。根据病理变化和临床表现特点,传统上将中耳胆脂瘤包括在内,统分为单纯型、骨疡型和胆脂瘤型三型。其中以单纯型最常见,病变主要位于鼓室黏膜层,又称咽鼓管鼓室型或黏膜型;骨疡型的病变已经超出黏膜而深达骨质,存在听小骨、鼓环、鼓窦、乳突骨质的坏死及肉芽组织形成,又称肉芽型;胆脂瘤(cholesteatoma)非真性肿瘤,是因鼓膜、外耳道的鳞状上皮经鼓膜穿孔或上鼓室内陷向中耳腔内爬行生长而成的囊性结构,其囊壁为复层鳞状上皮和纤维组织,囊内充满脱落上皮、角化物质堆积而成的干酪状物,细胞坏死后析出许多胆固醇结晶,故称为胆脂瘤,特列为本病的一个特殊类型。由于胆脂瘤对周围骨质的直接压迫作用,或胆脂瘤囊壁上皮所产生的溶媒体酶、胶原酶、肿瘤坏死因子和前列腺素等物质对周围骨质的溶骨性破坏效应,易使炎症向周围扩散,可以导致严重的颅内、外并发症,因而具有特殊的临床意义。

本病相当于中医的“慢脓耳”。

(一)西医

【诊断要点】

1.病史　多有急性化脓性中耳炎病史,或耳内长期反复流脓史。

2.症状　单纯型者表现耳内间歇性流脓,量多少不等;上呼吸道感染时发作,或流脓增多;脓液性质为黏液脓,一般不臭;静止期流脓停止。骨疡型者表现耳内长期持续流脓,脓液黏稠,可为血性,常有臭味。胆脂瘤型者表现长期持续耳内流脓,虽然流脓量一般不多,甚至无明显脓液流出至耳外,但却有奇臭味。

3.体征　单纯型者一般为鼓膜紧张部中央性穿孔,大小不一。鼓室黏膜微红或苍白,鼓室内有分泌物,而静止期则鼓室内干燥。骨疡型者可见鼓膜紧张部大穿孔或边缘性穿孔,鼓室内可见息肉或肉芽。胆脂瘤型者见鼓膜松弛部穿孔,或紧张部后上方边缘性穿孔,可见穿孔内有白色鳞屑状或豆渣样物,以及肉芽或息肉,部分病例可见骨性外耳道后上壁塌陷或缺损。

4.检查　听力学检查显示,单纯型者听力下降程度不重,呈传导性聋;骨疡型者可有较重传导性聋;胆脂瘤型者可存在较重的传导性聋或混合性聋,但有时可因中耳内胆脂瘤连接中断的听骨链而使听力不表现明显下降。X线片及颞骨CT扫描可以显示,单纯型者为硬化型乳突,无骨质破坏;骨疡型者可有边缘模糊不清的透光区,上鼓室、鼓窦及乳突内有软组织阴影,或有轻度骨质破坏;胆脂瘤型者可见上鼓室、鼓窦或乳突有骨质破坏区,其边缘浓密、整齐。

【治疗原则】

1.一般治疗　积极控制感染,保证通畅引流,根除病因,促进干耳。

2.特殊治疗　配合必要的手术治疗,清除病灶,预防并发症的发生,并尽量恢复或提高听功能。

【治疗方案】

1.局部清洗　应用3%过氧化氢清洗外耳道及鼓室,彻底清除其内的分泌物及痂皮,保证局部引流通畅,有利于局部应用的滴耳药物与病变黏膜直接作用,充分发挥其药理效应。可以采用滴耳法,于外耳道内滴入3%过氧过氢,5～10滴/次,数分钟后,用棉签拭净耳道内泡沫状液体。外耳道及鼓室内分泌物和痂皮未能除净者,重复滴药及清洗操作,直至泌物和痂皮除净为止。也可以采用3%过氧化氢冲洗法、抽吸法或棉签清洗法,视具体情况、设备条件和个人习惯而定,但总以清洗干净为基本原则,并于清洗结束时,务必将耳道内遗留的过氧化氢拭除干净。然后,才可以滴入滴耳药液。

2.滴耳药液的应用

(1)氧氟沙星滴耳液:对革兰阳性菌和革兰阴性菌及厌氧菌均有很强的抗菌作用,应用于慢性化脓性中耳炎分泌物较黏稠等局部感染征象明显者。拭净患侧外耳道内分泌物后,使患耳朝上,从外耳道口滴药,成年人6～10滴/次,小儿酌减,保持该体位10分钟以达到浴耳作用,2次/d,7天为一疗程,一般以4周为限。对氧氟沙星过敏者忌用。

(2)2.5%～5%氯霉素甘油:具有消炎、镇痛作用。应用于慢性化脓性中耳炎鼓膜大穿孔伴有较少分泌物者。成年人4～5滴/次,小儿酌减,保持该体位10分钟,3次/d,7天为一疗程,一般以4周为限。

(3)3%硼酸甘油:可抑菌、消肿,用于慢性化脓性中耳炎局部分泌物较少而清稀或鼓室黏膜潮湿者。4～5滴/次,3次/d。

(4)3%硼酸酒精:可消毒、止痒。用于成年人慢性化脓性中耳炎鼓膜小穿孔而且分泌物少而清稀或鼓室黏膜潮湿者。2～3滴/次,3次/d。

3.特殊治疗

(1)对单纯型慢性化脓性中耳炎,在中耳炎症得到控制,耳流脓停止3～6个月后,穿孔不愈合者,可行鼓室成形术,以修复中耳鼓膜-听骨链的完整性,改善听力。

(2)对于骨疡型病变存在的较小鼓室肉芽,可以应用10%～　20%硝酸银烧灼之;较大的鼓室肉芽、息肉,或中耳引流不畅者,宜尽早施行乳突根治手术,以彻底清除病变组织,预防并发症的发生。应根据病变范围、咽鼓管功能状况、患者年龄和能否定期复查及术者的技术条件等因素,综合考虑术式的选择。

(3)胆脂瘤型中耳炎者,基本原则是尽早手术治疗之。如患者拒绝手术,或患者全身状况较差而不能耐受手术,或上鼓室外侧壁破坏区域较大呈自然根治状态而置于严密观察之下者,可以考虑进行局部的充分清理,在保证引流基本通畅的前提下,定期以稀释的酒精做上鼓室冲洗,以减缓或控制胆脂瘤的增长速率。

(二)中医

【病因病机】　本病主要因脏腑虚损,尤其是脾肾亏虚,加之急性脓耳失治或治疗不彻底,以至于湿热之邪稽留耳窍,蕴积于耳窍,蒸腐肌膜而为病。

1.平素脾气虚弱,健运失职,湿浊内生,与滞留之邪毒互结,上注耳窍,蚀损耳窍肌骨,发展而为本病。

2.先天禀赋不足,或后天肾精亏耗,致肾元虚损,耳窍失养,邪毒乘虚上乘侵袭或滞留耳窍,腐蚀耳窍肌骨而为病。

【辨证论治】

1.脾虚邪滞耳窍证

(1)主症:病程长,间歇性或持续性耳内流脓,脓液黏黄或黏白,量时少时多,无臭味,听力轻度下降,时轻时重;鼓膜紧张部中央性穿孔,鼓室黏膜肿胀色淡;面色不华,倦怠乏力,腹胀,纳差。舌质淡胖,苔白微腻,脉缓无力。

(2)治法:健脾渗湿,扶正祛邪。

(3)处方:托里消毒散(《医宗金鉴》)。组成:黄芪20g,皂角刺15g,金银花12g,桔梗5g,白芷10g,川芎5g,茯苓12g,党参12g,甘草5g,当归10g,白芍12g,白术10g。加减:纳差腹胀便溏者,加薏苡仁12g,砂仁10g;脓液黏黄者,加黄芩10g,蒲公英12g,野菊花12g;脓液黄臭者,加穿山甲(代)10g,泽兰10g,马勃10g。

2.肾虚骨腐耳窍证

(1)主症:耳脓量少,污秽而臭,经年累月不瘥,听力下降;鼓膜紧张部后上或松弛部边缘性穿孔,可见或掏出豆腐渣样物,或见有暗红色肉芽长出;全身并见头晕神疲,腰膝酸软,手足心热,心烦多梦,咽干口燥。舌质偏红,苔白润,脉沉弱或细偏数。

(2)治法:补益肾元,扶正祛邪。

(3)处方:偏于肾阴亏虚者用知柏地黄汤(《景岳全书》)。组成:熟地黄12g,山药12g,山茱萸10g,牡丹皮12g,茯苓12g,泽泻10g,知母10g,黄柏10g。加减:可加枸杞子12g,木通10g,夏枯草12g,穿山甲(代)10g,桃仁10g。偏于肾阳虚者,用桂附八味丸(《金匮要略》)合阳和汤(《外科证治全生集》)。组成:熟地黄12g,山药12g,山茱萸10g,牡丹皮12g,茯苓12g,泽泻10g,附片10g,肉桂10g,鹿角胶10g,炮姜炭10g,麻黄5g,白芥子10g,熟地黄12g,肉桂10g,生甘草5g。

【中成药处方】

1.单纯型　补中益气丸9g/次,2～3次/d;联合应用鼻炎片,　3片/次,3次/d,复方丹参片,3片/次,3次/d。

2.骨疡型及胆脂瘤型　知柏地黄丸,6g/次,2次/d;联合应用鼻炎片,3片/次,3次/d,复方丹参片,3片/次,3次/d。

(三)中西医结合

【思路】　不仅因为慢性化脓性中耳乳突炎是一类长期持续存在的慢性化脓性感染,更因为本病包括了临床统称为危险型的骨疡型和胆脂瘤型特殊病变,决定了治疗具有其特殊性。一般而言,中医药治疗措施在慢性炎症(包括许多慢性感染)类病变的治疗中具有独到优势。但是,由于本病骨疡型和胆脂瘤型的临床病理性质具有特殊性,加上中耳解剖结构的特点,以至于中医药治疗措施在许多慢性化脓性中耳乳突炎病例的疗效不确切,尤其是单纯的辨证论治疗法,如果用之不当,还有可能因而掩盖病情,造成不良后果。所以,必须区分不同的病理性质,合理应用中医药治疗措施。在此,在保证局部引流通畅的基础上,单纯型慢性化脓性中耳炎完全可以应用中医药治疗措施,通过全身功能调理而达到痊愈局部病变的目的。对于骨疡型和胆脂瘤型慢性化脓性中耳乳突炎,则应以西医局部治疗为主,在消除病因,控制感染,清除病灶,通畅引流的前提下,适当择期应用中医疗法,有望促进病变的治疗进度,取得更好的听力康复效果。

(四)注意事项

如果没有得到恰当的治疗,慢性化脓性中耳乳突炎将是一个漫长的病理过程。由于病变的反复发作或持续存在,需要长期坚持治疗,以及病变中耳黏膜和内耳感音结构对耳毒性药物的易吸收性和中毒效应敏感性,因而就带来了一个安全用药的问题,必须予以足够的重视。

另一方面,以往许多耳科局部用药具有较好的抗菌作用,但因其耳毒性而多数都已经被淘汰;当今耳科局部用药比较安全,但却种类甚少,加上药物制剂管理的限制,虽然控制了耳毒性问题的蔓延,却使得临床医师并没有太多的选择余地,严重影响了临床治疗。在这种局面下,基层医师,尤其是民间医师,寻求中药局部应用的需求自然涌现。在此,传统中医比较重视粉剂的应用,将药粉直接吹入外耳道及鼓室,企求快速获得干耳效果。必须注意的是,因为应用药粉直接吹耳过多而导致引流受阻,引发了其他并发症甚至严重并发症的情况曾有过不少报道。一般情况下,我们不提倡耳部应用粉剂药物,除非是手术后的宽敞术腔。尤其是医疗条件有限或患者就诊条件不够时,更应限制这类疗法。必须应用这类制剂时,只能在具有基本条件的医疗场所进行,还应贯彻宜少不宜多、恰到好处的基本原则,在每次用药之际,必须彻底清洗局部分泌物和前次吹入的药粉,然后才能再次用药;意欲结束该类疗法时,务必彻底清洗所遗留的药粉结晶或痂皮,以确保安全。

此外,还需注意以下事项。

1.彻底治愈急性化脓性中耳炎,积极治疗上呼吸道疾病。

2.增强体质,预防感冒。

3.注意外耳道清洁,保持脓液引流通畅;采取正确的滴药方法,合理运用吹耳药。

4.防止污水入耳。

5.密切观察病情变化,特别对于小儿与老年人,若伴见剧烈的耳痛、头痛、发热和神志异常,提示有并发症可能。