危重狼疮性肾炎（系统性红斑狼疮）

施某，女，43岁，金华人。2008年患狼疮性肾炎，经本人花近一年半时间的治疗，病情得到很好的控制。2010年4月，检查的各项指标都很正常，病人开心。但也就因此放松下来，不想再吃中药。

2010年11月，我叫病人吃膏方，以预防性治疗，但病人没听。2011年3月，突然来电话，说自己小便不通，肚子胀满，胸闷气喘。叫我给她开方，我叫病人马上去医院进行治疗。后来病人去了金华某大医院住院治疗，因没有得到有效的控制，于是转院到上海复旦大学附属中山医院进行治疗。

2011年5月10日，患者由上海中山医院出院，回到金华后又进文荣医院住院治疗，但病情没有控制住，万分危急。

2011年5月23日，患者哥哥带她来找我治疗，我见到上海中山医院的出院报告。

入院诊断：狼疮性肾炎，系统性红斑狼疮，高血压。

出院诊断：狼疮性肾炎，系统性红斑狼疮，高血压病3级，极高危组。

病人的面色黑暗，神疲无力，全身浮肿，讲话声音也很小。腹水、胸腔积液很严重，小便排不出来，靠血液透析来维持生命。自觉口干渴，舌黯红，苔薄。脉细弱无力而稍数。当时我的两个学生陈法总、文敏以及我朋友施建国也在旁边，见此病人都摇头。

病人腹水、胸腔积液很严重，全身浮肿，小便排不出来，这是水湿内阻；面色黑暗、神疲无力，讲话的声音也很小，脉细弱无力，这是元气大虚；口干渴是下元亏虚无力升津所致。脉稍数，是体内水湿重，血容量增加，心脏就要加速运血，所以见脉数，中医称这种情况为水气凌心。当然，虽说病人气阳大亏，但还是会有热象，因为水湿内阻日久会化热。

处方：生黄芪100g，苍术30g，茯苓100g，陈皮20g，怀牛膝30g，菟丝子50g，山茱萸50g，覆盆子30g，益母草50g，鸡血藤30g，泽泻30g，白僵蚕20g，炮附子20g。10剂。

病人如此病重，身体又极虚。治疗必须大补和大泄相结合来治。重用黄芪来补气固脱以救三焦元气，加上菟丝子、山茱萸、覆盆子、炮附子等药组合来治，实有很强的固脱效果；另以茯苓、泽泻、怀牛膝来泻浊，浊毒去，正气才能得复。考虑此病长久，必有血络的瘀阻不畅，再加益母草、鸡血藤、白僵蚕三药来调血通络，血行则水行，通络可以促进泻浊。这三味通络调血药和黄芪、菟丝子、山茱萸、覆盆子、炮附子合用又能达到补而不滞。

2011年5月27日，我到文荣医院看患者，见患者气色好转，但水肿未退，尿量一天500ml左右。所幸患者说服中药后，大便量增加，先硬后软。脉还是沉细弱，但不数了。舌见淡胖多津。

2011年5月29日，因为医院方面也无力控制病情，患者出院。

2011年5月30日中午，患者的爱人带其来找我。当天金华的最高气温是33℃，见患者全身浮肿，但穿3件衣服，说是感觉很冷。舌淡胖，脉沉细弱，稍弦涩。

2011年6月5日，病人的病情没有很大的进展，到傍晚以后，会觉得胃胀，想呕吐，但体力觉得比以前稍好。舌淡苔薄，脉沉细弱。尿量一天300ml，所幸大便一天有两三次。

生黄芪100g，苍术30g，土茯苓100g，陈皮20g，当归20g，菟丝子50g，山茱萸50g，干姜30g，鸡血藤30g，白僵蚕20g，炮附子30g。10剂。

2011年6月18日，患者拿医院的CT报告单来找我，自述每天尿量500ml。大便一天2次。舌淡多津。脉细弱，稍滑数。

2011年6月21日，患者来改方，舌脉如前，病情已稳定，自述不口渴，只是到傍晚时两脚浮肿。每天尿量650ml。尿蛋白＋＋＋，隐血＋，肌酐375。还在进行血液透析，每3天1次。

生黄芪100g，干姜30g，炮附子50g，茯苓50g，泽泻50g，怀牛膝30g，菟丝子50g，山茱萸50g，益母草50g，鸡血藤50g，白僵蚕20g。10剂。

2011年6月23日，患者来电话说每天尿量达到750ml。

2011年6月25日，患者要进行血液透析，早上一早来电话，说昨天的尿量达到850ml。到了医院，称体重，说比上次血液透析时要轻了很多，医院方面说再过些时间，观察一下，可以不要血液透析了。我考虑到天气炎热，阳气外浮厉害，加上患者气阳两虚很明显，我叫病人买补中益气丸和中药配合起来一起吃，以稍稍升提，以顺应天时。

2011年7月3日，患者来电话说近几天血压较高，到傍晚时分有呕吐的感觉，但今天去检查了下肾功能，肌酐有所下降。

2011年7月7日，患者的尿量达到1000ml，医院检查，胸水和腹水大部分消除。下肢浮肿消除。大便一天1次，偏硬，排便不畅，神疲无力，气短。舌淡胖，苔稍滑。脉沉细弱，稍涩。但午时过后腹胀，不时想吐。收缩压160～180mmHg，舒张压90～105mmHg。

生黄芪100g，生白术50g，枳壳20g，厚朴20g，茯苓100g，干姜20g，半夏20g，吴茱萸5g，菟丝子50g，山茱萸50g，炮附子20g，怀牛膝30g，泽泻30g，益母草50g，鸡血藤50g。10剂。

2011年7月20日，患者的尿量达到1000ml以上，终于可以不要血液透析了，文荣医院也拆除了血液透析用的管子。肌酐260，尿素13，还是偏高，已不会对生命造成大问题，但还得继续治疗。血红蛋白、总蛋白、白蛋白都偏低，这是肾性贫血，治疗的核心还是在于肾。血压75～140mmHg。患者自述午后不时会胸闷，想呕吐，但比以前要明显好转。舌嫩红，偏胖，少有裂纹，无苔而多津。脉细涩，重取无力。

生黄芪100g，枳壳20g，茯苓100g，生姜50g，菟丝子100g，山茱萸50g，炮附子50g，怀牛膝30g，泽泻30g，益母草50g，当归20g。10剂。

病人虽说现在没有了生命危险，但要把病情控制到一个较好的程度，还得有一个较长的过程。治疗的重点还是在于大补肾气和促进脾胃的运化，针对天时等因素做些适当的调整。

对本案的治疗，引起网友很热烈的讨论，我把这些讨论整理如下。

医童2008：请教吴老师，这几个方子都不用甘草，能点透一下原因，好吗？再者，不知道在哪本书上看过，用附子一定要配甘草（炙）。谢谢吴老师指点迷津！

吴南京：说到附子和甘草合用，主要是源于《伤寒论》的四逆汤。有人说和甘草合用是为了解附子毒，这是一种错误的理解。附子和甘草合用，主要的目的是为了“厚土以保火”，这样的组合可以延长温阳的时间。

本病人虽说阳虚极，但体内湿阻严重，治疗在温阳的同时还要利水，水不去则阳不得复，所以不用甘草的甘敛，而是重用黄芪以运水。

甘草不可乱用，《伤寒论》中的桂枝汤说到，酒客不用桂枝汤，一是因为酒客多热，但也一样多湿。《伤寒论》还说到中满的人也不用甘草。这病人不仅仅肾功能不好，同时还有严重的胸水和腹水，所以不用甘草。看处方，我觉得不能死盯着四逆汤不放，再说了，四逆汤也是有加有减的。

暖风：吴老师的整体思路是正确的，炙甘草用了会影响去湿，汗法可以考虑合用，但要注意病人元气已很虚弱。我个人认为可用真武汤加红参、大黄、细辛。不当之处请吴老师指正。

吴南京：汗法不行，病人下元极虚，一用汗法，必会马上动摇下元的根本，病人只会速死无治。病人的主要原因是肾气大亏，无力气化所致的水湿内阻三焦，所以整个治疗还得以大补肾中元气为核心对待。

说到用真武汤加红参、大黄、细辛为治，本人认为对本病的治疗还得以黄芪为主药，看本人另外文章《脱证论治》。

悟道子：气为水之母。

吴南京：是的，气就是水，水就是气。