葛根石膏汤

【组成】 葛根9g，桂枝9g，麻黄9g，白芍9g，生姜9g，大枣4枚，炙甘草6g，生石膏30g。

【功用】 发汗解毒，升津舒筋。

【适应证】 外感风寒表实，恶寒发热，头痛，项背强几几，身痛无汗，腹微痛，或下利，或干呕，或微喘，舌淡苔白，脉浮紧者。现用于感冒、流行性感冒、麻疹、痢疾以及关节痛等病证见上述症状者。

【胡氏临证心得】 张某，男，44岁。初诊日期1965年3月25日。自昨日来，恶寒，无汗，项背强，头痛，腿痛，口唇干，舌苔薄白，脉浮紧。证属太阳阳明合病，予葛根汤加石膏。葛根9g，桂枝9g，麻黄9g，白芍9g，生姜9g，大枣4枚，炙甘草6g，生石膏30g。结果：上药服1剂，感冒证解。

【解读赏析】 感冒，证在表时变化多端而快。所呈表证短暂，很快出现合病、并病。葛根汤，成无己谓：“太阳病项背强几几，无汗恶风者，中风表实也。表虚宜解肌，表实宜发汗，是葛根汤发之也……《本草》云：轻可去实，麻黄、葛根之属是也。此以中表实，故加二物于桂枝汤中。”许宏谓：“葛根性平，能祛风，行于阳明之经，用之为君，麻黄为臣，辅之发汗解表；桂枝、芍药为佐，通行于荣卫之间；甘草、大枣之甘，生姜之辛，以通脾胃之津为使。此方乃治其表实，而兼治其合病、并病者也。”（《金镜内台方议》）

而方有执说：“用麻黄、桂枝、甘草、葛根以为汤者，实则是麻黄加之规划也。用姜、枣、芍药者，以阳明属胃，胃为中宫，姜枣皆和中之物，芍药有缓中之义也。但用葛根汤散经中之寒邪，而以不治治利。以不治治利者，麻黄散太阳之表，葛根解阳明之肌，桂枝主荣卫之和，姜枣健脾胃之弱，甘草者和中之国老，芍药者缓中之使，夫如是而经中之邪散，则胃中之正回，不分清者自分清，不显治者而治在其中矣。”（《伤寒论条辨》）

伤寒大家柯琴总结道：“此开表逐邪之轻剂也。其证身不疼，腰不疼，骨节不痛，是骨不受寒矣。头项强痛，下连于背，牵引不宁，是筋伤于风矣。不喘不烦躁不干呕，是无内症。无汗而恶风，病只在表。若表病而兼下利，是表实里虚矣，比麻黄，青龙之剂较轻，然几几更甚于项强，而无汗不失为表实，脉浮不紧数，是中于鼓动之阳风，故以桂枝汤为主，而加麻、葛以攻其表实也。葛根味甘气凉，能起阴气而生津液，滋筋脉而舒其牵引，故以为君。麻黄生姜，能开玄府腠理之闭塞，祛风而出汗，故以为臣。寒热俱轻，故少佐桂、芍，同甘、枣以和里。此于麻桂二方之间，衡其轻重而为调和表里之剂也。故用之以治表实而外邪自解，不必治里虚而下利自瘳，与大青龙治表里俱实者异矣。”

此太阳阳明合病，与葛根汤加石膏方，昔时旧友何绍奇，曾在南京与笔者详论其石膏。数年后何著文曰：“石膏是热病金丹。石膏是治疗外感热病极重要的一味药，自张仲景创立白虎汤、麻杏石甘汤、大青龙汤诸方之后，千百年来，用之对证，如响斯应。仲景之后，善用石膏者，代不乏人。如明之缪仲淳，清之顾松园、吴鞠通、余师愚，近人张锡纯、郭可明等。顾氏曾治医人汪缵功，伤寒发呃、肢厥，顾断为热深厥深，毅然投以大剂白虎汤，石膏每剂用至90g，数日内终于使患者转危为安。郭氏在20世纪50年代中期，用白虎汤治疗乙脑，使病死率降低至5%以下，皆其例也。”由于石膏在热病治疗中的显著疗效，所以被誉之为“热病金丹”。

《神农本草经》说石膏“（味）辛，（性）微寒”；缪仲淳《本草经疏》、李时珍《本草纲目》直到张锡纯《衷中参西录》，都说石膏味辛，并由“味辛”而推论出石膏“凉而能散”，有“透表解肌之力”“具发表之性”。吴鞠通更称白虎汤为“辛凉重剂”。我年轻时读过的一部本草书，还说石膏是一丝一丝的连在一起，像人的肌肉，所以它能解肌透表，云云。实际上，石膏并无一点儿辛味，这只消煮点石膏来喝喝就知道了。《医学启源》说它“味淡，性寒”倒是实事求是的。

说石膏味“辛”，是为石膏有“达热出表”的功效编造理论根据。的确，伤寒也好，温病也好，当用石膏时，用后往往可收汗出热解之效，但这个热，是里热，是在肺胃的无的热邪。如盛夏奔走于烈日长途是常事，口鼻吸受暑热之气，于是烦躁，心跳，气喘，口渴，无汗。迫不及待地走向农家水井，舀一瓢新汲水喝下，顿时周身大汗出，烦热立解，即达热出表，所以说，石膏是没有辛散解肌的作用的。外感疾病初起，其病在表，如无里热，是不能用石膏的。石膏虽说不像大黄、黄芩、黄连那样苦寒沉降，但如果病在表，不从表解，一见发热，就投以石膏，也会造成凉遏而冰伏其邪。仲景说“伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤”（《伤寒论》170条）即为此理。

张仲景热病方中用石膏的配伍，如石膏配麻黄：麻杏石甘汤即其范例。麻黄、石膏两味药为方中主药，麻石相配，其治在肺，而不在胃。麻黄在此方中的作用，不在发汗，而在宣肺平喘，石膏则用以清肺经之热，降肺气之逆。辅药杏仁，其性通利，既能助麻黄宣肺，又能助石膏肃肺，于是共收宣肃并治之功。

越婢汤亦麻黄与石膏同用，粗看与麻杏石甘汤相差无几，不过是麻杏石甘汤去杏仁加姜枣而已，仔细比较，越婢汤麻黄用6两，约合今12g，石膏用半斤，约合今50g，故用于风水恶风，发热，全身水肿，旨在发越水气；麻杏石甘汤麻黄之量仅为越婢汤的2/3，目的就在宣肺泄热了。

石膏配麻桂：首见于大青龙汤。麻黄与石膏相配之理已为上述，此方更有桂枝的介入，则因风寒束表，所以麻、桂并用，且麻黄的用量较麻黄汤增加了1倍，故解表发汗之力增强。“烦躁”，是里热为外寒所束，不得发越，故用石膏。如此，则外寒可散，里热可透，一汗而表里两解。

麻桂并用，麻黄量大，即是为表实证重而设，但寒凉的石膏会不会阻碍麻黄桂枝解表之力？仲景在这一点上有所考虑，所以多用麻黄，而石膏的用量相对于白虎纯是里热者也打了点折扣，而生姜大枣，过去注家泛泛而言是调和营卫，实际上是为了减弱石膏之寒凉，使不致遏表。对石膏且如此，遑论大苦大寒了。

小青龙汤之用石膏，也在于清泄里热。张锡纯说，在北方干燥之地，无论有无烦躁，都宜加石膏，是因为石膏可减桂麻辛之燥热。此中道理，殊堪玩味，以见前人的匠心。

张仲景之后，治疗热病的处方中，石膏的配伍亦有值得玩味者。

石膏配苍术：即《类证活人书》苍术白虎汤。这张方子的资格比较老了，用于湿温、暑温挟湿，身热胸痞，汗多身重，舌红苔腻者。实际运用的体会，以用于暑湿或湿温，热重于湿者为佳。

石膏配金银花连翘：即新加白虎汤。白虎大清肺胃之热，加入金银花、连翘，增强清热解毒之力。中医研究院已故名老中医赵锡武老师就常用白虎汤合银翘散治疗肺炎获效。

石膏配生地黄：即玉女煎（石膏、熟地黄、牛膝、知母、麦冬），景岳此方原为肾阴虚胃火牙痛而设，叶天士《外感温热篇》移用以治温热病“斑出热不解”，石膏清气，生地黄凉血，两清气血之燔。但叶氏只说是“如玉女煎法”，后人不解，删去“如”字，遂变活法为死方。王孟英说用于温热病，地黄宜生，牛膝宜删，实际上就是白虎加地黄汤。

石膏配柴葛：为柴葛解肌汤（柴胡、葛根、黄芩、羌活、白芷、赤芍、桔梗、甘草、姜枣槌法加石膏）。此明代陶节庵之名方，用于太阳表邪未解（恶寒发热无汗，头痛，身痛）渐次传入阳明（鼻干，不眠，烦躁），疏解而不过于辛温，以免助肌腠之热；清解而不过于寒凉，以免阻碍外邪之表散，深得仲景用大青龙汤的心法，而用药则大大变通，改猛峻之剂为平实之方。常用此方治感冒、流行性感冒，取效甚捷。槌法，即陶氏“杀车槌”法，用此方时宜加石膏，但量不宜大。

石膏配犀角玄参：为化斑汤，亦即白虎汤合犀角、玄参。白虎大清气热，犀角、玄参凉血解毒透斑，为清气凉血之剂，适用于身热不退，发斑，吐血衄血，谵妄躁扰者。

石膏配大黄：石膏配大黄、杏仁、瓜蒌皮，见宣白承气汤。用于温热下后，喘促，痰证壅滞，肺气不降。此方石膏、杏仁、瓜蒌皮清热，宜肺气之痹；大黄通腑，去肠胃之结。实际是白虎合承气之法。《温病条辨》方。

石膏配桑叶、菊花：桑菊饮本为身热咳嗽风温轻证而设，如邪在卫分不解，已入阳明，而见热盛，烦躁，口渴者，则加石膏。《温病条辨》方。

石膏配滑石、寒水石：即三石加杏仁、金银花、竹叶、金汁、通草。用于湿温蔓延三焦，热盛于湿者。此亦《温病条辨》方。

石膏配麦冬、玉竹、地黄：石膏加地黄、地骨皮、天冬、麦冬、天花粉、玉竹、茯苓、知母、竹叶，为千金“生地黄汤”。虽化裁自竹叶石膏汤，但养阴生津，制火撤热，两擅其长，又有别于竹叶石膏汤。

石膏质重，故当用石膏清热者，其用量应该比草木之药大，少则30g，多则60g。曾见前辈名医，有用石膏9g（三钱），麻桂1～3g（数分至一钱）而仍称用大青龙者，用石膏10g，知母10g，而称用的是白虎汤的，真无异于隔靴搔痒。无怪乎张锡纯要大发浩叹：七八钱石膏仅一大撮耳!

历来医师用石膏，仲景白虎汤每剂用石膏1斤（合今50～60g），麻杏石甘汤用半斤，大青龙汤用鸡子大1枚；余师愚清瘟败毒饮用240g，吴鞠通也用过这样的量；余无言用过500g；广东名医黄某，成年人每服起码用90～120g，较重剂量180～240g，小儿起码30g，较重则45～90g。《北京文史资料》曾载：抗战时期，北京某名医给吴佩孚治牙痛，每剂用石膏120g。

蒲辅周先生昔年说过：即使药证相符，石膏也不必用过大的量，不要动不动就半斤、一斤的，药罐子有多大？用那么大量怎么煎？姜春华先生也指出：石膏的饱和溶解度应有一定的范围，超过此范围即加大量也无济于事。

石膏入药的剂型，以汤剂为好。特别是像白虎汤这样用甘草、粳米的配方，即因甘草、粳米与石膏同煎时，微小颗粒的石膏会混悬于微黏稠的液体中，也就是说，患者会吃下少量石膏，使石膏更好地发挥作用，又可保护胃，不致为质重而寒凉沉降的石膏所伤。

但古人也有许多方用石膏作散剂的，如紫雪丹、防风通圣散中就有石膏，当然用量很小；河间桂苓甘露饮（实际上是散剂）也用石膏，他还有一张方子叫做双玉散，用石膏、滑石为末吞服，治热痰上涌。张锡纯深知石膏之用，他有用梨子切片蘸石膏细末吃来退热的经验。但石膏质重，性凉，有碍消化，平素胃弱的人吃不得。

何氏曾归纳石膏八证、八禁。

八证：①身大热（温病由卫入气，气分大热，风寒入里化热；中暑；病位在上中焦肺与胃，身大热为石膏的必具药证）。②不恶寒反恶热（表已解，里热炽）。③汗出而热不退（无论伤寒、温病，不汗出都是病在表未解，为卫分证、太阳证，应予解表透达外邪。表寒未罢，里热已炽者，用石膏兼用解表，以表里同治）。④口舌干燥，唇焦口渴，渴欲饮冷，口鼻气热（渴甚或饮不解渴，是阴分为热邪所伤，宜加人参、麦冬）。⑤脉滑数、洪大：舌红绛，苔薄而干焦（如见脉重按无力或见芤脉重症，必加人参；轻症可加麦冬、玉竹、百合、北沙参）。⑥肢厥，而胸腹抚之如烙（属热厥阳郁，但要区别于用下法之承气汤证）。⑦烦躁不安，甚则昏迷、谵妄（由热扰心神所致，同是烦躁不安，须区别于阳气欲脱证）。⑧牙龈肿痛（龈为阳明所络）。

八禁：吴鞠通在《温病条辨》中曾提出“白虎四禁”，石膏为白虎汤君药，因此白虎汤之禁实际上也就是石膏之禁。兹结合个人临床体会而扩充之。①无汗（热病初起，病邪在表，不得用石膏；而见恶寒发热无汗、头痛身痛、脉浮，虽有身热，亦当从表而汗解，即里有郁热，客寒包火，当用石膏者也须兼用解表。也有胃虚营弱不得汗之虚证，更非石膏证）。②口不渴（无里热，若口中和而不渴，非表证即为里寒）。③无烦躁（肺胃无郁热）。④脉浮（病在表）、芤迟虚细（虚寒）、沉实（腑实）或结代（多为阴阳两虚）。⑤舌苔白腻、黄腻而厚（湿寒或湿热。湿热证湿重于热者不可用石膏，盖石膏寒凉，有助湿之弊，前人用白虎加苍术、三石汤，皆热重于湿者）。⑥食少便溏（素体脾虚，即使肺胃大热当用石膏者亦须酌减其量，或加健脾助运药，否则大泻）。⑦老年人、心力不健者，姜春华先生谆谆告诫说，非用石膏不可时，宜加人参、麦冬保护心力）。⑧虚证发热（阴虚发热、气虚发热，均非石膏可退）。可供参考。