茵陈蒿汤加味

【组成】 茵陈、栀子、郁金、黄柏各12g，大黄（制）、枳壳各6g，茯苓、鸡内金各10g，半枝莲30g，大枣4枚。

湿重于热者合胃苓汤，而去大黄（制）、黄柏。

【功用】 清利湿热，疏肝利胆。

【适应证】 急性黄疸型肝炎、重症肝炎。

【潘氏临证心得】 病例：洪某，男性，16岁。1980年1月18日初诊。患急性黄疸型肝炎，症见大便干结，小便黄赤如浓茶色，纳差，脉弦滑，苔薄腻质红。证系湿热郁蒸，发为黄疸。投以茵陈蒿汤加味服7剂，黄疸已消退，胃纳亦香，苔薄腻，质红，脉象濡滑，再拟清利，佐以和胃。上方去大黄（制）、枳壳、茯苓，加茜草、白茅根各15g，谷芽10g，服7剂后，自觉症状消失，肝功能检查：黄疸指数8U，谷丙转氨酶32U。续用原法，更小其制，以廓清余邪。

【解读赏析】 本病证属急黄范畴，湿热内蕴为其病理基础，瘀热互结是黄疸发生的重要病理因素。名医关幼波认为，有黄是湿热入于血，瘀阻血脉，蕴毒生痰，熏蒸肌肤而发黄疸。茵陈蒿汤为专治湿热蕴结肝、脾之方，半枝莲为清热解毒利湿之品，诸药配合使用，可加强茵陈蒿汤清热利湿退黄之功，苦寒之品，久服必伤脾胃，久用需顾护脾胃，攻补兼施，才能相得益彰。此外，黄疸病是湿热蕴于血分，而“湿热”除了和季节、地区有关外，还和平素饮食不节有关，如饮酒过多，食物不洁等，与七情所伤，如暴怒或久郁等也有密切关系。

其发病机制是湿热蕴久成毒，乘虚而入，结于肝胆，蕴于血分，胆液被迫外溢，浸渍肌肤而发黄，湿热阻滞，使湿热升降失调，不论有无黄疸，其辨证多属于湿热弥漫三焦，结于肝胆，蕴于血分，阻滞肠胃。一般常见恶心、呕吐、厌油、纳差、腹胀、便溏、疲乏、困倦等症，治疗应以清热祛湿活血解毒为大法。

还有，张可参考的基本方：茵陈30g，龙胆（酒制）9g，重楼15g，泽兰12g，白茅根30g，车前草15g或六一散15g（包）。随症加减。热重于湿的，症见口渴或发热、便干、溲赤、脉滑而数、舌质红，苔黄燥等，可加用石膏、栀子（炒）、大黄（酒制）等。湿重于热，症见腹胀、不思饮食、身困倦，大便溏、脉滑数、舌质中、苔白腻等，可加用藿香、薏苡仁、草豆蔻等。黄疸重的，茵陈用量要大，最大量可达120g（后下）。为了加速退黄，同时加用活血药，如赤芍、红花、丹参等。

《伤寒论·辨阳明病脉治并治第八》曰：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》曰：“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸，茵陈蒿汤主之。”《伤寒论》与《金匮要略》本为一家，对于黄疸用茵陈蒿汤方的认识，应该《伤寒论》和《金匮要略》合参；《伤寒论》中茵陈蒿汤治疗外感发黄，是太阳病不解传入阳明，而阳明病本应全身汗出为正局，而此唯头汗出，小便不利，使内热不能外泄，水饮疏泄不利，又饮水浆，水饮不疏泄，而聚集为湿，终致湿热互结，困阻脾胃，脾色外现而发黄。

《金匮要略》中的茵陈蒿汤治疗谷疸，谷疸为黄疸之一。张仲景对谷疸形成认识为：“风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。”其为外感风寒，内伤脏腑（脾胃），水饮疏泄不利，脾色外现，而全身发黄。虽然后代医家从肝胆方面的解释有失仲景原意，但是却丰富和发展了黄疸的治疗。从上述可以看出，外感发黄与内伤发黄，同源仲景，治疗一致。

茵陈蒿汤虽药不过三味，却配伍严谨，用药精当。依据黄疸形成的机制仲景提出“诸病黄家，但利其小便”，“热湿在里者，法当下”，治宜清热，利湿，退黄。方中重用茵陈，用至6两，为君药，《神农本草经》记载：“茵陈，味苦平。主风湿寒热，邪气，热结黄疸。”取其清热利湿退黄之功效，使湿热之邪，从小便而出。被后世誉为退黄专药。栀子用至14枚，为臣，《神农本草经》记载：“栀子，味苦寒。主五内邪气，胃中热气面赤。”取其清热利湿之功效，清利中下二焦之湿热。栀子、茵陈为伍，加强清热利湿之功，使湿热之邪得以自小便而出。佐以大黄，用至2两，《神农本草经》记载：“大黄，味苦寒。主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮，宿食，推陈致新，通利水杀，调中化食，安和五脏。”本方一方面取其清热化瘀之功，使瘀热得去，黄疸得消；另一方面，取其推陈致新泻下之功，使谷疸不留宿食。

纵观全方，配伍法度严谨，用药精当。仲景对此方炮炙和煎服法也很讲究。大黄去皮，取其精。茵陈先煎以去其轻扬外散之性，使其功专苦降，直入于里，但利湿清热。服药方法是每日3次。临床中病人有口渴和腹满之候，应该根据病人情况，可以少量而频服，既可以减轻口渴症状，又不加重腹满之症。但是，应该观察服药反应，即小便当利，尿如皂角汁状。小便的黄色程度决定着病情的预后，临床中应该嘱咐病人观察小便的颜色及尿量，从中测知病情。

后代医家根据仲景治疗黄疸用茵陈蒿汤方精义，而加减变化的类方也很丰富，拓展了治疗黄疸的选方用药。如《千金翼方》茵陈汤（茵陈、栀子、大黄、黄芩、黄连、人参、炙甘草）在茵陈蒿汤方的基础上加黄连、黄芩、人参、炙甘草，用于治疗黄疸、酒疸、身目悉黄。一方面用黄芩、黄连加强了清热之功，另一方面用人参、炙甘草防止苦寒损伤脾胃，清热利湿而不伤正。

《仁斋指直方》山茵陈散（茵陈、栀子、枳实、赤茯苓、葶苈、炙甘草）乃是茵陈蒿汤去大黄加枳实、赤茯苓、葶苈、炙甘草，用于治疗黄疸，大小便秘涩。去大黄减少清热化瘀泻下之功，加枳实以理气，葶苈、赤茯苓加强清热利湿之功，炙甘草以反佐，防苦寒伤中。还有《太平圣惠方》茵陈丸等茵陈蒿汤类方，这些类方，配伍严谨，灵活变通，值得学习和效仿。

《伤寒论》指出“身必发黄”，可见尚未发黄，用此汤使阳明瘀热从小便而去，则可预防发黄，或减轻发黄。方中以茵陈蒿苦寒清热、利湿退黄为主药；栀子苦寒清三焦之热，并使从小便出而退瘀热发黄为辅药；大黄下泄瘀热而除黄为佐使药。三药共奏清热利湿退黄之功。

近代实验研究证明，本方有利胆和促进肝细胞增生作用，茵陈蒿还有利尿、降血压、平喘等作用。国外也有人对本方进行了动物实验研究，结果发现把茵陈、栀子、大黄三药分开单味投药时，没有明显利胆作用，只有按原方把三药配合起来用，才见到胆汁排泄大量增加，并且是量与质的排泄同时增多。

名医焦树德先生临床上常用此方治疗传染性黄疸型肝炎呈现阳黄证者。因本病常兼有右胁胀痛或隐痛、恶心口苦、不欲饮食等症，故常加柴胡6～9g，黄芩9g，半夏9g，川楝子（炒）9～12g，黄柏9～12g，车前子9～15g，焦三仙各9g，疗效极佳。对早期肝硬化或肝癌早期出现的黄疸，本方也有效。

编选者临床上常加柴胡、香附、黄芩、半夏、片姜黄、郁金、厚朴、延胡索等。黄疸重者，还加茯苓、车前子、白鲜皮。肝癌者再加莪术、牡蛎、枳实（炒）、小金丹或西黄丸（另吞服）等，随证出入。治疗阳黄时（多为肝硬化晚期，或其他肝胆病晚期患者），也可合五苓散同用，或再选用木香、附子（片）、吴茱萸、干姜、党参、黄芪（皮）、车前子、大腹皮等随证出入。

茵陈蒿汤又名茵陈汤，出自《伤寒杂病论》，是治疗黄疸病的一个名方，为临床上治疗阳黄的首选方剂。本方由茵陈、栀子、大黄三味药组成，方中用茵陈蒿清热利湿退黄；栀子之苦寒，清解三焦之邪热；大黄泄热通便，化瘀破结，共奏清热利湿退黄的功效。

历代医家对其推崇备至，论述颇多。近年来，国内对茵陈蒿汤的研究仍主要集中在药效学方面，国外的研究重点在于茵陈蒿汤药物作用的物质基础及其对急性黄疸、急性肝损伤及肝纤维化等动物模型的作用机制。茵陈蒿汤的化学成分主要包括：黄酮类，如茵陈黄酮、异茵陈黄酮、栀子素等；有机酸，如茵陈香豆素A、B，脱氧茵陈香豆素等；蒽醌类，如大黄酚、大黄素、大黄素甲醚、芦荟大黄素等；萜苞类，如去羟栀子苷，栀子苷等；鞣质类：如儿茶素葡萄糖苷等。茵陈蒿汤的药理作用包括：促进胆红素代谢，抗肝损伤，抑制肝细胞凋亡等。

临床上治疗肝胆疾病：高氏以茵陈蒿汤组方（茵陈、栀子、大黄）及原水煎剂分别给药，以大鼠为受试对象进行临床前实验，结果表明，茵陈和大黄利胆作用较弱，栀子根本没有利胆作用。然而，三味药相合则出现明显利胆效果，说明了本方配伍的合理性与科学性。俞氏用此方治疗急性传染性黄疸性肝炎、肝硬化、肝胆道感染、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫引起的黄疸及钩端螺旋体病、疟疾、回归热，肠伤寒以及败血症、肺炎等伴发黄疸症，茵陈用量要大，绵茵陈长于退黄利湿，土茵陈长于祛湿化浊。

有报道诊断为药物过敏性肝炎并伴有高度胆汁瘀积的急性乙型肝炎，投茵陈蒿汤胶囊剂3粒/日，7天后血清胆红素下降。赵氏报道250例急性黄疸型肝炎均以茵陈蒿汤胶囊剂治疗，治愈率为96%，HBsAg转阴率67%，并证明大剂量应用可以缩短治疗时间。韩氏通过对小儿病毒性肝炎30例临床疗效观察结果认为，用茵陈退黄时，应比其他药后下。毕氏用该方治疗肝外胆道完全梗阻性患者7例，小儿胆汁黏稠症4例。结果全部治愈。

妇科术后、大叶性肺炎与口腔溃疡：用茵陈蒿汤治疗输卵管结扎术后哭笑无常效果满意。对先天性胆道阻塞2例及大叶性肺炎以茵陈蒿汤加味治愈。有报道寿胎丸合茵陈蒿汤治疗母婴血症不合20例，19例有效，1例无效。此外有用茵陈蒿汤治疗多发性口腔溃疡、急性结膜炎、不明原因高热，均获治愈。高脂血症：茵陈蒿汤去大黄加苍术、黄柏制成冲剂治疗高脂血症100例，胆固醇降低者66例，β-脂蛋白降低者74例。

恶性肿瘤：茵陈蒿汤与三白草、垂盆草配伍用于湿热内蕴型肝癌，与七叶一枝花、田基黄、龙胆、土茯苓合用治疗胆囊癌、胰腺癌等共121例，近期治愈2例，显效21例，有效67例，总有效率74.83%，口服1～2周后症状明显改善，疼痛减轻，瘤体缩小。

异常黄汗：陈小花等采用黄芪茵陈蒿汤治疗异常黄汗，其中糖尿病病人配合服用达美康，治疗期间嘱病人避免食用燥热、刺激性食物。结果治疗1个疗程后，18例显效，黄汗控制，临床症状消失；10例有效，黄汗明显减轻，但背部及腋下仍有少量，临床症状明显减轻；2例无效，上述症状无改善。有效病例嘱其继续服用1个疗程，以达到显效。此外有报道茵陈蒿汤治疗多发性口腔溃疡、急性结膜炎、不明原因高热，均获治愈。

本方有广泛应用前景，对于治疗各种黄疸性疾病，其主要药理作用为促进胆红素代谢、抗肝损伤、抑制肝细胞凋亡等，有中药复方多组分，作用的多环节、多途径优势，也能体现 “异病同治”的重要思想。茵陈蒿汤对晚期肝硬化黄疸是否有用尚缺乏充分证据。激活的HSC可能主要通过凋亡来消除，这已被证实是肝纤维化消退的主要机制之一。

值得一提的是，茵陈蒿汤是治疗黄疸的常用方剂，但并不是治疗所有黄疸的通用方剂。回顾《伤寒论》《金匮耍略》对黄疸的论述，就会发现仲景治疗黄疸并非限此一法，如《伤寒论》259条载：伤寒发汗已，身目发黄，所以然者，以寒湿在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之，是温法；261条载：伤寒身黄，发热，栀子柏皮汤主之，是清法；262条载：伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之，是汗法。《金匮要略·黄疸病脉证并治》载：黄疸病，茵陈五苓散主之，是利法；黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤，是下法；黄家日晡所发热，反而恶寒，此为女劳得之……腹满者难治，硝石矾石散主之，是消法；诸黄，腹满而呕者，宜柴胡汤，是和法等。

总之，“辨证论治”是灵魂，临床用药必须遵循“法随证立，方从法出”的原则，灵活变通，不可拘泥，因此历代医家一再强调，凡用茵陈蒿汤必须是湿热为患者，绝不可滥用。

通过详析仲景治疗黄疸病用茵陈蒿汤方精义可以看出，学习张仲景之学，要《伤寒论》和《金匮要略》互参，融汇理解，不能断章取义，孤立地看待。学习研究经方，要主要参阅《神农本草经》，因两书时期相近，较能反映处方用药原意。但也应该参考后世医家的经验，这样对疾病的理法方药认识会更加全面和具体。