李某，男，45岁，农民。1972年4月15日初诊：患血吸虫病10余年。近月来自觉脘腹胀满，纳谷少进，小溲黄赤，大便溏薄，精神疲惫。经西医诊断为“晚期血吸虫病肝硬化腹水、巨脾”，曾用西药，效果不显，转邀中医诊治。望其面色萎黄，目睛肌肤暗黄少华。舌苔白腻，脉缓弱。此为脾湿深重，水湿不化，胆液外溢。治宜健脾祛湿。
茵陈五苓散加味：茵陈18g，猪苓12g，赤茯苓15g，生白术12g，泽泻12g，桂枝4．5g，陈皮6g，制半夏9g，苍术6g，制厚朴6g，砂仁3g（后入），蔻仁3g（后入），炮鸡金6g。4剂。
4月20日复诊：精神好转，脘腹胀满得减，纳食增多，小溲较前清白，然大便依旧溏薄。脉缓，舌苔中腻。再以健脾调中通利水湿之剂善后。
处方：茵陈15g，生白术9g，猪苓9g，茯苓15g，泽泻9g，桂枝4．5g，苍术6g，制厚朴6g，制半夏9g，陈皮6g，炙甘草4．5g，煨木香6g，砂仁3g（后入），蔻仁3g（后入），生熟苡仁各9g。4剂。
此方服后，水湿得以分消，脘腹胀满已除，饮食、二便均正常，能参加轻便的农业劳动。嘱其再以饮食调理，待身体复元后，再行切脾手术及药物杀虫，以图根治。
解析：《金匮要略·黄疸病》：“黄疸病，茵陈五苓散主之。”其描述甚是简洁，然治法对后世影响颇深。“治湿不利小便，非其治也”。方中重用茵陈清热利湿退黄，辅以五苓散通阳化气而利小便。本案乃脾湿深重，运化无权，水湿潴留，故以茵陈五苓散利湿退黄，合平胃散化湿和胃、二陈汤健脾化湿。其重在治脾，因“诸湿肿满，皆属于脾”也。脾气健则水湿化，水湿化而胀满除矣。是故治疗腹水亦当脉证合参，分清脏腑阴阳，未必不离峻下逐水之品。
【总评】
肝硬化属于中医“积聚”、“臌胀”等病范畴，与感受湿热疫毒、饮酒过度、情绪不畅有关，发展为气血运行不畅，肝脾受损，血瘀胁下。肝硬化活动期主要表现为腹水、上消化道出血等，乃“水肿”、“血证”等，多属气血凝滞，阻于肝脾络脉，水湿停留，瘀血阻滞，“血不利则为水”也；病久累及肝肾，而有脾肾阳虚和肝肾阴虚之别。治宜始终照顾脾胃运化，因“脾胃怯弱，气血两虚，四时有感，皆能成积”（朱丹溪语）；“中满者，泻之于内”；至于“至虚有盛候，大实有羸状”者，则当“衰其大半而止”，决不可心急贪功。
案1、案2乃病久入络，血瘀气滞而肝硬化，然前者乃因虚而瘀，治宜缓图，祛瘀生新；后者气滞血瘀，渐成癥瘕，也不可强攻，当行气化瘀，散结消癥。案3、4、5、6均为肝硬化腹水，究其病机却各不相同：案3虽患病多年，然仍属阳证、实证，故可以十枣汤攻下逐水；案4属脾肾阳虚，大气不行，水湿泛滥，治宜温运三焦，使气行水行；案5腹水病机为湿热，方可以治黄疸之硝石矾石散取效；案6乃脾为湿困，运化无权，以茵陈五苓散治之，乃利小便之正治法。
大黄
虫丸意在缓图，祛瘀生新，凡有瘀阻而不宜峻攻者可用；鳖甲煎丸由小柴胡汤、桂枝汤及大承气汤三方加用活血、化痰之品化裁而成也属攻补兼施之方，其治在气滞血瘀，癥瘕已成者；十枣汤毕竟攻逐太猛，虽利水效捷，然非体质壮实者不可妄用；桂枝去芍药加麻辛附子汤本为阳衰阴凝的水在气分病而设，重在使“大气一转，其气乃散”；硝石矾石散本用于女劳疸，凡肾阴虚夹有瘀血湿热者宜，不适于脾肾两败之腹满、腹水诸症；茵陈五苓散对湿重而内热不甚的黄疸、水肿最为相宜。临床当详辨虚实脏腑，切不可大意而为之。
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