李仁灿医案

谢某，50岁，1996年8月12日初诊。患者于2年前经断，继而出现进行性五心烦热，失眠多梦，焦虑抑郁，面时潮红，烘热汗出，畏寒肢冷，腰酸膝软，舌红苔薄白，脉细弱。曾久服中西药物而疗效不佳。证属阴虚阳亏，上热下寒。治宜滋阴潜阳，温下清上。

处方以肾气丸加减：熟地20g，山萸肉12g，淮山药12g，茯苓10g，丹皮6g，泽泻10g，龟板15g（先煎），龙骨、牡蛎各20g（先煎），淡附子3g，肉桂3g（后入）。水煎日服1剂。

1周后上述诸症略减，续服2周则诸症渐消。嘱服金匮肾气丸1个月巩固疗效。随访半年，一如常人。

解析：《金匮要略·妇人杂病》：“妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞……但利小便则愈，宜肾气丸主之”。同时《金匮》虚劳、痰饮、消渴等篇中亦可见到肾气丸的应用，主要取其温补肾阳之用。本案患者因年逾七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，肾精亏损，阴损及阳，肾之阴阳二气不平衡，肾阳亏，命门真火不潜藏，龙雷之火动，则浮阳外越而现上热下寒之症。治疗上宗王冰“热之不热责其水也，寒之不寒责其火也；益火之源以消阴翳”，用金匮肾气丸。肾气丸中六味滋阴，壮水之主以制阳光，桂附温肾阳，“益火之源以消阴翳”，再入龙骨、牡蛎、龟甲以滋阴潜阳，引火归源，导龙入海，使龙归其宅。药证相符，故二诊而愈。

【总评】

更年期综合征类似于中医“脏躁”证。《素问·上古天真论》谓“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通”。此时正值女性更年期，冲任虚衰，肝肾不足，心失所养，则诸般病症易现。脏躁乃情志病，多由思虑过度所致，其变化亦与神志关系密切。《灵枢·本神篇》说：“心藏脉，脉舍神，心气虚则悲”，故患者喜悲伤欲哭，甚至“象如神灵所作”。《临证指南医案》言“女子以肝为先天”，肝藏血，主疏泄，“肝悲哀动中则伤魂”。且心肾乃水火二脏、肝肾乃乙癸同源，故心、肝在更年期综合征的发病中起重要作用。又脾主运化，脾病则气血化生无源，加重肾、心、肝的症状，故脾在发病中的作用亦不容忽视。此病好发于绝经期女性，此时冲任脉虚，血海失养，而女子以阴血为本，故总以阴虚多见，然亦有阴损及阳，阴阳两虚之证。本病虽有虚火，不宜苦降；又非大虚，无需大补。其治疗或补肝肾、清心火，或益气血，或温补脾肾，或调和阴阳，总不离辨证论治。

以上病案中，案1和案4为肝肾阴虚、心火偏旺，但案1更偏重肾阴虚，故用熟地黄、龟甲胶、山茱萸、何首乌、墨旱莲、枸杞子等；而案4肝郁更重，故用柴胡、郁金、厚朴解郁安神。案2与案3同见脾气虚弱，案2以营血失养为主，案3兼见肝胃虚寒。案5和案6均见阴阳两虚，但案5有气郁痰阻；案6则以肾虚为主。

以上经方都能治疗不同证型的更年期综合征，甘麦大枣汤侧重治疗脏阴不足，虚热内扰；桂枝加龙骨牡蛎汤侧重于调和阴阳；苓桂术甘汤和吴茱萸汤侧重治疗脾肾阳虚、痰饮内生；酸枣汤侧重治疗肝阴不足、虚烦不寐；半夏厚朴汤侧重治疗痰气互结；金匮肾气丸侧重治疗肾阳亏虚。