太阳脉证之界说

仲景著《伤寒论》，沿用《素问》六经之名，而其内涵之意义则有别，故自序云：“撰用《素问》九卷《八十一难》《阴阳大论》。”撰与选同，择也。然则仲景对于《素问》，只选择其精义与本论相同者，非必意义尽同于《素问》也。故于六经亦沿用其名，而别为界说，如次。

太阳之为病，脉浮，头项强痛，而恶寒。依此界说而言，与《素问·热病论》所言之太阳，显有不同之处。（见总论）故本论之所谓太阳病，其脉证必同于此界说，不然，则不能以太阳病目之也。此项脉象及证状，系仲圣从经验上得来，由多数的经验，依归纳法而得此脉证。为后学演绎起见，乃为上项之约言，而定太阳病之界说。初非求合于内经所言之太阳经也，不过与《内经》所设定之“太阳之脉，连风府，上头项挟脊抵腰，至足，循身之背”数语相吻合，而现头项强痛之证状耳。学者不察，注释《伤寒论》，务求其与《内经》相同，虽支离附会，在所不惜，以致注释愈多，经旨愈晦，可慨也夫。

太阳受病，脉何以浮？在仲师定此界说时，本从他觉证而得之经验说，无所用其解释者。不然，仲师何难自为注释，如论中各条之“所以然者”之例也？虽然，吾人欲明白其脉浮之来由，又不能不据近代的学说而说明之。夫太阳主外，脉亦应之而浮，此本论中所肯定者也。然脉者动脉管也，脉搏者动脉管之波动也，状作弧线，抑扬高低，关系于心脏之作用。血液之充盈，脉壁之性质固矣，然动脉管埋藏体内，与骨为邻，虽于腕关节颈部等处，接连皮肤，但位置仍属固定，何以时浮时沉时紧？此气分使之然也。动脉管固定在腠理中，自身不能上下移动，其外为卫气，卫气虽为混合气体，其所具压力，据道尔顿定律（Dalton’s law）^[1]，混合气体之压力，与各气体以其自身之密度单独存在时所生之压力之和相等。即甲气体不问乙气体之存在与否，其对于器壁所施之压力，亦为一定。气壁同时受此两种压力之作用，故实际上与受此两种压力之和之作用相同。太阳既受风寒所伤，体内温度必同时增加以拒寒，迨体内之温度变更，据沙尔氏定律（Charle’s law）^[2]，压力不变时，一定量之气体之体积，随温度而增，是卫气之体积亦必随温度而增大。又据波义耳氏定律（Boyle’s law），“同一温度之下，气体之密度与其压力成正比例”。“换言之，即密度大者其压力必大，密度小者其压力必小”。是则卫气之体稍增大时，其密度必减小，以致卫气松疏，始存于腠理之间，而今则上达于皮肤矣。其由动脉波动，藉卫气以传达者，亦必随之而上达于皮肤。但气体之密度小者，其压力必小，故腕关节、颈部等处之脉只见其浮，或见浮紧、浮缓、浮弱而已，并无其他之脉象也。

至于恶寒一证状，其作用在于触觉。盖知觉神经末端在皮肤中，或游离于上皮细胞之间，或终于结缔组织而成小球。此神经末端一有所触，即呈知觉。太阳主皮肤，在触觉极为敏锐，然何以寒伤太阳，即有恶寒之证状，其理由有二。

（1）因物类之相感：太阳既被寒气所伤，其表部受外界寒气之刺激，即自求心神经^[3]传之于中枢，而中枢细胞之能力即能认知刺激，而起外界之观想。此观想在中枢之间，并非遽行消灭，中枢每能记忆之。迨病发以后，时过境迁，前日所遇之寒气而被伤者，今又遇之。遂得本前日之所记忆者，于顷刻之间，直断定其寒气之性质，而思所以拒避之。此太阳病恶寒之所由来者一也。

（2）关于寒热感觉：上项所言恶寒之理由，系由精神机能的作用，然有时亦属诸感觉器官的作用者。寒热感觉时也，此感觉为感知温度之变化者。然温度非为绝对的，而为比较的。设所触物体之温度，与其皮部之温度相等时，决不生寒热感觉。物体之温度，比皮肤之温度高时，则必感热，低时则必感冷，此生理自然之作用也。夫伤寒以后，无论已发热，或未发热，其体温必较平日为高，故皮肤接触寻常空气时，即觉其冷，不必有风时乃感觉其寒也。加之以精神作用，乃有畏避之情形耳。此太阳病恶寒之所由来者二也。

依前贤解释，太阳病恶寒之理，概括言之，则不外太阳应寒之化，故恶寒特甚。皆营卫汇合之正阳不能卫外，无热者责在正虚，有热者责在邪郁而已。然陈修园氏则分恶寒为二：① 病太阳之气，则通体恶寒；② 病太阳之经，则背恶寒。陈氏之说，似分析精微，然背恶寒者，按之生理作用，亦不过为部分的感觉耳。

要之此为太阳病之界说，凡伤寒病之脉证，与此界说相符时，始得断为太阳病固矣。然说者有谓恶寒头痛，为太阳病必有之证，若项强则十中无几。数十年临证所见，此病项强甚少，勿谓无项强一证，不得为太阳病也。间有腰痛者，亦病太阳之经也。此说亦可以为临床之参考焉。

太阳伤寒之诊断：太阳为人身最外之一层，六气为病，太阳首当其冲，故太阳受伤，非只寒气而已。然本论为狭义伤寒立论，不得不于太阳伤寒之脉证，明定界说，以免混淆，兹述其界说，并释其义如左：

太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。

依上述太阳病界说，太阳病并无已发热未发热之规定，惟恶寒一证，则为太阳病所应有的证状。本节为诊断太阳伤寒而设，故于太阳病公共证状外，指出其特殊证状，如必恶寒体痛呕逆之三特征，以区别于其他的太阳病。并于公共脉浮而外，察出其脉之不同：有浮而兼紧之象，寸阳尺阴，均属同样（柯氏于阴阳二字指浮沉言），具此特殊之证及脉者，则称之曰伤寒。

夫伤寒太阳，必有发热之证状，所谓或已发热，或未发热者，亦时间问题耳，非始终不发热者也。然同是太阳伤寒，何以发热有迟速？其间大有理由在，分别言之如次：

（1）关于个人禀受：人之生也，禀受各有不同。体量有肥痩，精神有强弱，且有多血质与神经质之分，故体温之发生，必有各个不同者矣。

（2）关于个人环境：人类之概念，虽皆圆颅方趾，同为有理性的动物，然劳逸悬殊，藜藿膏粱，陋巷广厦，起居饮食，各个不同。且人类不受环境之支配者殆鲜，故环境影响于病理者至大，此体温之高低迟速，又所以不同者也。

（3）关于受邪深浅：人类既有各个禀受之不同，饮食起居之各别，则虽同受同样的寒邪，其浅深各自有别。寒邪之伤浅，体温以拒寒之故，反射于皮肤，所谓已发热者是也。寒邪之伤深，体温亦以拒寒之故，只能反射于肌腠，而未达于皮肤，所谓或未发热者是也。而积久又必达于皮肤，即显发热的证状矣。

由是言之，发热虽属太阳伤寒之重要证状，而亦有时间性者也。至于恶寒一证，固为太阳病界说所包涵，此处复言之者，正所以见恶寒为辨别太阳伤寒之特征，无风时亦恶寒，与遇风而始恶寒者迥别矣。

头痛一证，为太阳病必有之证状。其所以致此者，实由疼痛感觉之作用。盖触感依刺激之种类，中枢必起一定之感觉。但其刺激常有定度，勿得越其范围，苟刺激过强，则又变为疼痛的感觉。知觉神经感疼痛时运动神经每起痉挛，是以头痛时往往项强也。夫太阳伤寒，头部受伤最先，其始也，受强寒的过度刺激；其继也，受拒寒的过盛体温刺激，其头项有不感强痛者乎？且痛觉之起也，自周边而及外部，是以全体每每被其波及，而呈体痛之证状也。

呕逆亦属拒寒的作用，与恶寒同例者也。中枢既认识寒气之为物，各部神经同时受命以拒寒，寒气之感触于皮层者，即有恶寒之现象。而寒气之由口鼻入者，体内温气即上逆于咽喉，拒而不纳，呕逆之证象所由起也。或曰：平人胃中之气，一多部旁达于胃外微丝管，运输津液，外及营卫；一少部下行于十二指肠，运送渣滓，下达小肠大肠。寒伤卫分，寒邪循肌肉吸收腺下腠入腹，及于胃外，则油脂寒凝，膜丝管收缩逼窄，胃中旁达之气，被其郁抑而内返。此时若肠气郁实不能下降，则就近从食管上出而为干呕，甚则合肠气之郁迫者上咽而为呕逆。是说也，即言表受寒邪，则能循卫分而内犯胃阳，以致呕逆。固能言之成理，但嫌言之过早尔。

脉紧之象，由于血管收缩神经之作用。此等神经纤维，常使血管保存一定之紧张力，故刺激之，则机能亢进，而血管更收缩。今寒邪由卫气而传导于血管外，血管壁之神经受寒邪刺激，自起收缩，而显脉紧之象矣。复藉卫气以传其紧张之象于皮肤，故吾人得知其脉之浮紧。脉管只一条，故尺阴寸阳皆为同样。

由是知具太阳病脉证外，更必具恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧之四条件，即可断之曰伤寒也。

前贤论列本节，如喻嘉言、柯韵伯、不讲形层。惟陈修园以为伤寒第一层肤表，故名为伤寒。且诸知太阳标本之义，自知太阳病之发热恶寒矣。然人禀受有强弱，所感邪气有深浅，故发热有迟速。寒邪浅而阳气强者，即已发热；寒邪深而阳气弱者，或未发热。然热虽有已发未发，而恶寒一证可于得病时，必其无风时亦恶寒也。寒邪外束故体痛，寒邪内拒故呕逆，太阳以寒为本，加以外寒凝聚，肤表紧搏，故脉阴阳俱紧也。此说亦颇精到。

抑伤寒之病，据欧美学说，又以伤寒杆菌Bacillus typhosus^[4]为致病之源，于寒邪无与也。彼固言之凿凿，且根据剖解以证明之，吾人为医学进步计，似毋庸予以否认。虽然，尤有说，予岂好辩哉，予不得已也。

据英医学博士维廉奥斯勒（William Osler.D.M.）^[5]之说，有云“曾有人患伤寒病，愈后二三十年，检査其体内，尚有伤寒杆菌存在，但不显任何证状。”又云：“患伤寒病者，虽已告痊，或有伤寒杆菌之存在，恒蕴藏于肠、膀胱、胆囊及胆囊管等处。”依此而言，伤寒杆菌之在人体内，并非随时可以为患者。必其人已罹病，抵抗力弱，予该杆菌以繁殖之机，始能为厉。倘人未被寒所伤，虽有该杆菌之存在，亦无恙。是寒邪为伤寒之病原，伤寒杆菌亦应时而生者矣。且征之本论，所用汤药，非以杀菌为目的，重在祛寒，而用药往往如响应。东瀛渡边氏所谓“我国医学为近世医学以外之真理”，洵不诬哉。