葛根芩连汤

病案1

2012年6月3日，我女儿的数学老师（刘某，女，46岁）3天前到饭店吃饭，饭后出现腹泻，每天4～5次，到社区门诊就诊，给予补液、抗炎治疗。仍然腹泻，尤其以晚上为重，晚上达3～4次，影响睡眠，自诉腹部一痛就必须上卫生间，泻后感觉舒服，伴有发热，体温在38℃左右，口渴，口干，3天中胃口不好，每日吃少量面条，小便少，舌红苔厚黄白夹杂，脉浮数滑。处方：葛根芩连汤加痛泻要方加减，具体用药如下：葛根15g，黄芩9g，黄连3g，白芍15g，白术9g，防风9g，陈皮9g，焦山楂9g，焦神曲9g，炒麦芽15g，延胡索9g。3剂，水煎服。日1剂。

3剂后，发热、腹泻、口渴、口干消失。已经给学生上课了，舌红苔薄白，脉尚滑，嘱买保和丸服用3天。

【讲解】《伤寒论》第34条原文如下：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”本条是里热夹表邪下利的证治。本条文总结起来是四大证“下利、脉促、喘而汗出者、桂枝证”，从方剂的组成可知，这个证表邪少而里热多，“仅有三分表证，七分都是里证”（刘渡舟语）。临床常用本方治疗下利（腹泻和痢疾）。再看刘老师的临床症状，有发热，这是表未解；伴有腹泻，舌红苔厚黄白夹杂，脉浮数滑，这是协热下利，故用葛根芩连汤治疗。

清·徐大椿在《伤寒论类方》中解读本条指出：“因表未解，故用葛根；因喘而利，故用芩、连之苦以泄之坚之，芩、连、甘草为治痢之主药。”本方临床用于治疗小儿肺炎伴腹泻，效果较好，著名中医蒲辅周就曾用本方治愈小儿肺炎伴腹泻，大家有兴趣可以看一下他的医案。本条的里热是哪里的热呢？喘的原因是什么呢?明白这些就知道本方为什么可以治疗小儿肺炎伴腹泻了。这个里热是肺热，表邪束肺，里热迫肺，则肺气不利，故喘；肺热迫津液外出，故见汗出；肺热下迫大肠，故下利。明白了里热指的是肺热，那么小儿肺炎伴腹泻中医学认为是肺热下迫大肠，使肠液外泄，所以有效。

痛泻要方出自《景岳全书》引刘草窗方，因张景岳称之为“治痛泻要方”，故名。用于脾虚肝旺之痛泻。临床常见：肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，泻后痛缓（或泻后仍腹痛）。我治疗急性胃肠炎引起的腹泻，如果患者伴有腹痛、泻后痛缓的症状，常用本方加葛根芩连汤进行加减，可以很好地缓解患者腹痛的临床症状。

病案2

2012年8月22日，我正值班，我的一个战友云某领着她爱人来找我就诊，自诉她爱人2天前中午到外面用餐，回家后晚上出现腹泻，每天5～6次，到附近医院门诊就诊，给予补液、抗炎对症治疗。仍然腹泻，她爱人2天后要到外地出差，故找我就诊，他说每次腹部一拧着痛就必须上卫生间，泻后感觉舒服，自觉发热，测体温正常，口渴，口干，最近一直在喝小米粥，小便少，舌红苔厚黄腻，脉濡数。处方：葛根芩连汤加痛泻要方加减，具体用药如下：葛根15g，黄芩9g，黄连5g，白芍30g，白术15g，防风9g，陈皮9g，焦山楂9g，焦神曲9g，炒麦芽30g，延胡索9g，槟榔6g，枳实6g。3剂，水煎服。日1剂。

2天后她告诉我用药1剂后腹泻止，3剂服完后，临床症状消失。嘱出差期间饮食以清淡为主，另买保和丸服用。

【讲解】急性胃肠炎为夏季常见病，这个患者要出差，要求我最好2天内就治愈腹泻，用药后果然有效，没耽误他出差。其实中医也可以看急症的，关键是你要辨证准确，前面我使用桂枝汤治疗急性胃肠炎的腹泻，后面我使用大青龙汤治疗大叶性肺炎退热，这些病例说明中医是可以治疗急性病的。现在我们中医很少治疗急性病，一方面是得急性病的患者先到西医处就诊，另一方面是我们自己就放弃了。其实急性病的治疗如果辨证精确的话，疗效非常快，可以起到立竿见影的效果。中医有几千年的历史，难道古人就不得急症吗？最近学习明代的《孙文垣医案》，其中卷二有“王文川令郎内伤发黄”的病案，从医案中患者的症状描述看就知道，这个患者患的是急腹症，是由胆石症引发，结石嵌顿于胆总管而出现梗阻性黄疸，这样的病例现在基本都是手术治疗了。而明代的孙文垣医生使用保和丸一钱加备急丸五分服用，用后腹痛止，说明胆管中的石头排到十二指肠了，再服用调中丸1个月后，黄尽退。用这样的方法治疗，不仅可以迅速减轻患者的痛苦，而且也可以减少患者的费用，真是应该好好继承学习。

病案3

2013年11月20日，我战友郭某找我给她的母亲看病，她母亲60岁，自诉双手近端之间关节、掌指关节间断性疼痛1年余伴双肩关节、双膝关节疼痛，项强，晨起自觉上述关节发僵，持续有半个小时左右，到内蒙古医院查类风湿因子（+），诊断为类风湿性关节炎。既往餐后血糖升高半年，口服阿卡波糖控制，血糖控制尚可。另外，她妈妈告诉我最近半年有腹泻，每天3～4次，大便气味较重；小便黄，口渴、腹胀、食欲差。舌苔黄腻，脉滑略数。中医诊断为湿热痹。处方：葛根芩连汤加四妙散加二陈汤加减。具体用药如下：葛根45g，黄芩9g，黄连3g，陈皮9g，法半夏9g，茯苓15g，槟榔6g，炒栀子6g，淡豆豉3g，广藿香3g，紫苏叶3g，枳实9g，焦山楂9g，焦神曲9g，炒麦芽15g，延胡索9g，竹茹10g，黄柏6g，川牛膝30g，生薏苡仁30g。5剂，水煎服。日1剂。

二诊：2013年11月26日，用药后腹泻消失，每日1次，掌指关节间断性疼痛，伴双肩关节、双膝关节疼痛，项强均减轻60%，晨起自觉关节发僵减轻40%，腹胀减轻30%，仍小便黄，口干、舌苔黄腻，脉滑略数。嘱饮食当以清淡为主，上方继服7剂。

三诊：2013年12月4日，继续用药后，掌指关节间断性疼痛，伴双肩关节、双膝关节疼痛，项强均减轻90%，晨起自觉关节发僵减轻80%，腹胀、口干消失，二便正常，舌红苔薄腻，脉滑略数。上方继服7剂。后电话告诉我已经没有症状。

【讲解】为什么一直用葛根黄芩黄连汤，尤其是腹泻都停止了，还继续使用呢？继续看“仅有三分表证，七分都是里证”（刘渡舟语）这句话，患者有掌指关节、双肩关节、双膝关节间断性疼痛、项强、晨僵，从中医角度认识这些症状，认为是有表证了，所以即使腹泻停止，也继续使用。这个医案提示我们读经典不仅要读懂还要理解其中的中医理论，这样临证的时候就自然运用自如了。