临床决策机制

医学临床每时每刻都在进行着大大小小的决策，如要不要作某项检查？要不要使用某一药品？是采取手术治疗还是药物保守治疗？采取什么手术方式？等等。但是，有一点是显然的，医生或患者都不应对临床实践的某一步骤作出单方面的决策，否则，一是实施将遇到困难，二是实施的后果可能会损害患者或医生的权益。所以，医患双方应当就遇到的临床实践问题进行交流、协商，作出决策、采取措施。

医患处在一个共同体内，但正如帕森斯指出的，病人—医生关系是不对称的，这种不对称性，按照现代的理解就是病人—医生之间的信息非对称，其又分两类，一类是有关知识的非对称，如临床医生在医学理论、技能方面的知识要远远丰富于病人，这不但明显，而且很突出，临床医生提供的医疗服务质量是高还是低，病人不全清楚，医生是知道的；第二类是行为的非对称，如临床医生做什么，是否尽心尽力，病人不可能全知道，而医生自己清楚。所以，在考察临床医疗决策时我们就会发现，医疗决策有其特殊的决策协调和约束机制，充分体现了医患双方权利和义务的平衡，也只有充分注意到这种平衡的体现，才会作出恰如其分的临床决策。下面，就先描述一下具体状态下的临床决策过程：

首先，医生与患者在临床实践过程中必须提出临床问题，其范围是相当广泛的，有诊断方面的，有治疗方面的，有护理方面的，有医疗费用方面的，有风俗习惯及文化方面的等等。临床实践问题可由医生或患者单方面提出，也可以共同提出。由于病人—医生关系的不对称性，医生方提出的临床问题要多一些。

第二，就提出的临床实践问题，医患双方要进行交流、协商。交流是为了进一步将问题弄清楚，为协商打好基础。在医患交流之前，医生自己或经讨论后医生之间，要形成相对一致的观念。对于医生提出的临床问题，医生应对患者方进行通俗易懂、重点突出的阐述，并表明自己的看法；然后对病人就此问题的提问作出进一步的说明，在病人真正弄通该问题的实质后是否按照医生的解决办法执行，病人从他的角度提出自己的看法，对此，医生要认真地对待，同时，作出对自己看法的调整。如有要坚持的，必须再次对其利害得失作出进一步更详细的说明。只有这样，经过多次反复后，协商才算成功。对于患者提出的临床问题，医生要在耐心听取之后，进行认真研究。因为，临床中病人提出的问题常常对诊疗有重大的参考价值；对病人的意见措施均要运用医学的观点进行审核，不合理、不能采纳的、合理采纳的均要作出医学的说明。最后在病人理解的情况下，作出调整。对于医患共同提出的临床问题，协商过程是上述两种方法的综合。协商过程就是决策过程，至于协商能否成功，医生方常常具有主导性的作用，这是因为病人方与医生方在就临床问题协商时其独立性是不够的，他大多数情况下必须借助于医生专门的知识和经验，而医生能否将涉及医学有关的知识向病人方讲清楚，以及讲的方式、目的和动机则对病人的决策有很大的影响。这就像父母亲与未成年孩子的关系一样，病人方协商的能力很大一部分是医生给予的；但从法律的角度讲，病人作为民事主体是有独立行为资格的，对于由其自身作出的任何承诺和行为均独立承担法律责任。从这角度看，病人作决策能力小而责任是大的，在对促进协商的成功方面，病人方更需要道义和法律的支持，医生更需要道义和法律的约束；当然，在由于种种原因中止医疗上，病人方的决定权是很大的，但对某些疾病而言其意味的后果也是严重的。也许，在不远的将来，会有一种新的医疗市场中介组织，来帮助病人在临床决策过程中摆脱不利的局面，这需要医疗市场机制的创新。

最后，对于作出的每一项决策，都要不折不扣地予以执行。由于是双方共同协商作出的，因而体现了双方的共同利益，在执行时能够表现很高的自觉性，且会相互监督，对于遇到新的临床问题能及时反馈，再次协调，作出新的决策，使临床医疗实践活动顺利进行下去。

在临床实践过程中，只要时间允许（而在实际临床工作中，临床医生总是处于匆忙之中，这一点已对融洽医患关系的建立构成了挑战），医患双方都应当进行充分的协商。在建立临床医患共同体的过程中，对医生方面的要求是，千万不要以为病人的文化水平低、理解能力差、医学知识缺乏而不与病人方面协商，独自作出临床决策；虽有为病人着想的主观考虑，但客观上常常损害病人的利益，破坏临床医患共同体，往往造成医疗纠纷。从法律角度讲，医生在病人身上所作所为的一切权力，均是病人授予的，最终的决定权在病人方。换句话说，病人是医生的衣食父母。要努力让病人明白，他们并不孤单，任何时候医生还有家人都与他们在一起，不会抛弃他们，而是与其同甘共苦，共同奋斗，这很重要，往往成为其要求康复的主要理由之一，会加倍激发其求生的欲望。另外，病人在整个医疗临床决策过程中，一定要充分相信和尊重医生，同时，保持自尊、自重和自爱，并尽量控制好自己的情绪，这与医生的同情心和合乎理性的关心共同构成临床医患共同体的心理基础，体现了一种特别的爱。

医学临床永远是一门需要献身的事业，临床医患共同体的建立，使得医患之间相互信任、相互支持和协作，共同面对各种各样的压力，包括死亡。所以说不论医疗的结果如何，与疾病作斗争过程本身就体现和创造了生命的价值和意义，而事实也证明了无数生命的奇迹就是在这种氛围中创造出来的。

医学临床实践过程中的临床医患共同体，更主要为我们考察医学临床实践中医患主体的活动方式提供了可能。可以明了，随着医学、人文学科的发展，医学临床实践是怎样变化发展的，可以让我们检讨目前医学临床实践过程中存在的不足，以及如何改进。总之，临床医患共同体的建立、巩固、完善和发展，必将进一步推动医学临床事业的发展。

————————————————————

〔1〕 王永昌著：《实践活动论》，中国人民大学出版社1992年版，第293页。

〔2〕 ［美］F. D. 沃林斯基著：《健康社会学》，社会科学文献出版社1992年版，第252～254页。