一过性肺水肿

摘要

急性失代偿性心力衰竭病情变化特别剧烈时，临床上常将之称为一过性肺水肿（FPE）。与急性失代偿性心力衰竭相关的心力衰竭危险因素，例如高血压、冠状动脉缺血、心脏瓣膜病、舒张功能异常等，亦与FPE相关。然而，肾素－血管紧张素－醛固酮系统过渡激活、氧化亚氮合成受损、内皮素水平增加和（或）循环中儿茶酚胺过多等引起的内皮功能异常可导致肺毛细血管通透性增加，促进FPE的发生。业已证明，肾动脉狭窄，特别是双侧狭窄是FPE的常见原因。血压缺少昼夜变化，以及脉压过大已经被证实是FPE的危险因素。本综述旨在阐述FPE的临床和病理生理机制，以及FPE与急性失代偿性心力衰竭在病理生理、临床表现和治疗方面的不同之处。

急性失代偿性心力衰竭（ADHF）是急性呼吸窘迫的常见原因，具有潜在致命危险。ADHF发作时，心脏充盈压力急剧增高。因此，其特征表现为，大量的液体在肺间质和肺泡积聚，呼吸困难伴发而来。FPE常用于描述ADHF中病情变化特别剧烈的一型。FPE常见于双侧肾动脉狭窄或是孤立肾的单侧肾动脉狭窄。1988年Pickering等首先描述了这种相关性。从那时起，大量的个案报道证实FPE是一独特的临床疾病。因此，FPE可以认为是ADHF结合肾素血管紧张素过度激活所致。然而，肾素血管紧张素系统的过度激活不是造成FPE的唯一病理生理机制。任何引起肺内液体失衡的因素，以及损坏肺内毛细血管内皮细胞的因素，如继发于急性心肌缺血的交感神经过度激活等都会加速液体进入肺间质和肺泡。以下是对FPE的病理生理和临床特点的综述，同时阐明它与ADHF的区别。

一、病理生理机制

1.肺内液体平衡的调节 肺内液体平衡是驱动液体进入肺泡腔的压力和液体清除机制之间的平衡。

2.Starling曲线 毛细血管的静水压是调节肺内液体平衡的一个主要的力。跟其他的微循环一样，液体在间质和血管床之间的流动是由下面的半透膜滤过液体的STARLING公式决定的

Q＝K×［（Pmv-Ppmv）-（πmv-πpmv）］

其中Q（经血管的净流量），K（膜的通透系数），Pmv（微血管的静水压），Ppmv（微血管周围间质的静水压），πmv（循环中的血浆胶体渗透压），πpmv（微血管周围间质的血浆胶体渗透压）。

液体流出毛细血管流入间质，主要取决于毛细血管内的静水压和渗透压。液体渗出血管既可能是血管内静水压的增加，也可能是渗透压的下降所致。此外，肺毛细血管压直接由肺血流和阻力决定：

Pcap＝LAP＋（pulmRR×CO）

Pcap（肺毛细血管压），LAP（左心房压），pulmRR（肺血管阻力），CO（心排血量）。

肺毛细血管压可以靠毛细血管前括约肌而自动调节。毛细血管前括约肌可以减少肺动脉压力传递到肺毛细血管。相比之下，静脉毛细血管缺少这个自动调节机制，升高的左心室舒张末压可直接传递到未受保护的肺血管（图72-1）。

图72-1　

Starling公式：Q＝K×［（Pmv-Ppmv）-（πmv-πpmv）］描述了调剂肺内液体平衡的主要因素。左心室舒张末压（LVEDP）和左心房压（PLA）的急性增加是发展成为FPE的必要条件。PLA的增大和神经体液环境的影响（血管紧张素Ⅱ、儿茶酚胺、内皮素－1的增加和氧化亚氮的减少）导致了Pmv的增加。当Pmv超过Ppmv，液体流到微血管周围的间质，从而减少πpmv。从毛细血管过滤到间质的流体增加，以及随后的πpmv的减少导致了Ppmv的增大，进而液体进一步流到肺泡腔

在毛细血管通透性增加的病理情况下，如出现急性呼吸窘迫综合征时，水肿保护因素的效能下降约50%。此时，即便毛细血管压相对较低，肺泡积液亦可能出现。在肺静脉压力高的慢性心力衰竭病人中，额外的保护机制降低了肺泡－毛细血管膜的通透性，减少了肺泡积液的形成。在这些因素中，肺泡的变化包括肺泡的纤维化和肺泡的上皮细胞基底膜变厚；而肺血管的变化为小动脉的内膜纤维化，中层肥厚；肺静脉的管壁增厚。此外，淋巴管的扩张或肌化，表明淋巴系统清除积液的能力亦有提升。重度二尖瓣狭窄的自然病史就是一个肺血管重塑调控肺静脉高压临床症状的良好范例。二尖瓣狭窄的早期以反复出现肺水肿为主要表现；几年后，肺水肿的频率和程度减轻，到疾病的后期则主要表现为肺动脉高压和右心室衰竭，而不是肺水肿。

一旦肺泡积液出现，它的清除主要是靠主动转运钠穿过肺泡上皮屏障。钠进入肺泡上皮细胞的顶膜主要通过上皮阿米洛利－敏感的钠通道（ENa-C），然后靠毒毛旋花苷可抑制的钠钾ATP酶（NA＋／K＋-ATPase）转运穿过基底外侧膜到间质。这个过程伴随着水的被动流出。上皮的钠通道被认为是肺内调节经上皮的钠转运和肺泡积液清除的限制因素。

3.毛细血管应力衰竭 人肺的血气屏障厚度是0.2～0.3μm。这个厚度有利于气体交换，但使之容易受到机械应力的损伤。West首次阐述了动物模型的急性肺静脉高压的微观变化。电镜的图片显示了毛细血管内皮层、肺泡上皮层和少部分的基底膜的裂缝。这种毛细血管应力衰竭使高压力和低压力肺水肿的区别变的不明显。因为较高的静水压亦可导致肺泡－毛细血管膜破裂，使得液体和蛋白质的渗出更为容易。因此，这种水肿积液与常规的高压力性肺水肿积液相比，蛋白浓度更高。高海拔肺水肿是毛细血管应力衰竭起重要作用的典型。神经源性肺水肿，呼吸器潜水相关肺水肿，二尖瓣狭窄相关的肺水肿和咯血，以及过度剧烈运动导致的肺水肿代表了其他类型的肺水肿，毛细血管心力衰竭在它们的发病过程中亦起着重要作用。心力衰竭很有可能也参与了某些FPE的发病过程。有趣的是，当毛细血管壁的压力减小时，大多数的裂缝可以迅速修复。事实上，ELLIOTT等人报道，大约70%的内皮和上皮的裂缝，在降低毛细血管壁压力后数分钟内，可迅速修复。这个发现和临床上观察到情况相符，即当肺血管压力降低后，高海拔肺水肿（和FPE）患者可以非常迅速的康复。

4.一过性肺水肿的致病机制 ADHF和FPE的致病机制有相似之处，但疾病进展速度不一样。FPE常可在数分钟内发展到危及生命的程度。传统上将其病程分为3个发展阶段。

阶段1：左心房压力升高后，可导致肺小血管的开放和扩张；这种代偿变化可改善肺部气体交换；升高的左心室舒张末压和左心房压逆向传递，经肺静脉血管床传递到肺毛细血管；继而，增高的肺毛细血管压可导致液体滤出增加。间质水肿标志着疾病进入了第2阶段。最初，水肿局限在支气管供应血管周围和微血管周围的间质。然而，一旦毛细血管内压力超过20～25mmHg，水肿液可穿过上皮屏障，并开始侵入到肺泡腔（图72-1）。临床上，肺泡积液可减少气体交换，并导致低氧和呼吸困难（阶段3）。高碳酸血症经常发生在低氧血症的后面。以上一系列事件均可发生于的心源性肺水肿，不论心脏基础病变为何；并且肺泡积液通常出现在毛细血管通透性没有改变时。FPE与其他形式的心源性肺水肿的主要区别在于，其病理生理变化导致心力衰竭和肺毛细血管通透性的增加（图72-1）。

5.神经内分泌环境 FPE发生的病理生理学因素是多方面的。大多数的促发因素和失代偿性心力衰竭相似，如心肌缺血、恶性的高血压及容量负荷过重等。然而，与失代偿的心力衰竭相比，这些促发因素所攻击的和神经内分泌所依赖的病理生理环境，使得相同的病理生理过程在FPE患者中进展更加迅速。此外，突然的严重血流动力学的改变，如：急性心肌梗死。腱索断裂或高血压危象，可以导致FPE，即使缺少以上的促发因素。

6.肾素血管紧张素醛固酮系统 肾素血管紧张素醛固酮系统的过度激活，明显加速了代偿性心力衰竭转变为FPE。循环中血管紧张素的水平在ADHF形成过程中的重要性已被LOHMEIER等所证实。该作者研究表明，高浓度的血管紧张素对心力衰竭的早期进展有很大的影响。高浓度的血管紧张素使大量的盐和水的潴留，使口渴加重，同时进一步增加了对交感神经系统的激活。HALL等在这些实验的基础上进一步证实，在肾动脉灌注压较低时（如在肾动脉狭窄的情况下），输注血管紧张素Ⅱ，可导致血压增高和大量的钠潴留，进而迅速出现液体潴留和FPE。相比之下，在高肾动脉灌注压时（如在没有肾动脉狭窄的情况下），注入相同剂量的血管紧张素Ⅱ，这时会出现急性的血压下降，迅速的尿钠排泄，以及FPE的缓解。这些经典的实验表明：区分患者是否易于发生FPE并非取决于血管紧张素水平，而是血管紧张素所作用的病理生理环境。显然，高的肾动脉灌注压（发生在无肾动脉狭窄的病人）是避免肾脏出现血管紧张素II所致的慢性钠潴留的必要条件。通过这个机制，就可以保持正常的钠平衡，保持动脉血压稳定，而不会出现过度的容量扩张。因此，到底是患者的内环境，还是血管紧张素扮演攻击角色，或者是它们之间有协同作用，具体机制仍不清楚（图72-2）。

最近，位于肺局部组织中的RAAS，以及它在急性肺损伤／修复过程中的作用已经被阐述。肺内RAAS激活后，可以通过多种机制参与肺损伤的发病过程。包括增加血管的通透性，上调水钠向肺泡腔的转运，继而阻碍肺换气和加重低氧血症（图72-1）。反之，急性低氧血症是否会加重血管的收缩，增加肺动脉压力，尚不清楚。肺RAAS已经被证实会影响血管张力和成纤维细胞的活动，减少肺泡上皮细胞的存活。

图72-2　多种“器官”和“神经体液”因素促进了LVEDP的增大，为一过性肺水肿形成的必要条件

7.受损的NO合成 NO在调节心室顺应性和血管张力中起重要作用。早期的研究表明，NO可增加心肌细胞的舒展性，使左心室舒张压力－容量曲线右移。因此，给予NG－单甲基－蛋氨酸（一种NOS阻滞药）可导致心脏僵硬，引起LVEDP增加。在体循环和肺循环中，NO具有强大的舒张血管作用。在动脉粥样硬化时，NO的生物利用度下降，可引起矛盾性血管收缩，增加血管僵硬度；相应地减少心肌灌注和增加左心室收缩期的负荷。长此以往，收缩负荷的增加可致左心室肥厚，继而损害左心室舒张功能。在特定的条件下（如血压升高或心肌缺血），这些状况（内环境），很快会变的不稳定，形成一个恶性循环，演变成为FPE（图72-2）。此外，NO的合成缺陷，增加了内皮素-1的血管收缩作用，同时也和交感神经的传出及儿茶酚胺的释放增加有关。这些都可能是FPE的促发因素（也看下面）。有趣的是，在一个充血性心力衰竭致肺动脉高压的动物模型中，NO吸入后，减少了肺血管的阻力，增加了静脉的血氧饱和度，而没有出现全身的血流动力学效应。

在肾方面，NO合成的受损与钠离子的排泄减少及容量超负荷有关。

8.内皮素合成的增加 内皮素-1，是内皮素中主要的异构体，由脉管系统生成，通过和2种亚型受体结合而发挥作用。当激活内皮素-A受体时，产生强大的血管收缩、动脉僵化以及正性肌力效应；而激活内皮素-B受体，可通过NO的释放介导产生血管舒张及负性肌力效应。在左心室收缩或舒张功能受损的患者，内皮素-1的血管收缩和负性肌力效应占优势。确实，内皮素-1的过度激活，在急性心源性肺水肿的发病中起直接作用，特别是在那些没有急性缺血、心律失常或结构性心脏异常的患者。有证据显示，在易患高海拔肺水肿的患者的肺循环中，内皮素-1的分泌增加或者清除减少都可导致肺动脉高压加重，以及毛细血管应力衰竭的形成。除了可以增加肺毛细血管压力，内皮素也可以增加毛细血管的通透性。最新的资料显示，当内皮素-1激活内皮素-B受体时，可通过抑制ENaC通道进而减少肺泡积液的清除（图72-1）。

在肾脏，内皮素-1的效应主要是靠肾素－血管紧张素－醛固酮系统和交感神经系统调节。特别是在那些已患心力衰竭的病人，内皮素-1可能通过肾血管的收缩、钠潴留、刺激抗利尿激素和儿茶酚胺的释放等加速FPE的形成。

9.交感神经激活的增加 交感神经系统是心血管系统的主要调节者。在有基础病变的情况下，例如左心室僵硬度增加（图72-2），突然增加的交感神经刺激和血浆儿茶酚胺水平，可促进FPE的形成。此种情形可见于嗜铬细胞瘤患者。急性交感神经激活，可引起心率增快，特别是在舒张功能不全和心室僵硬的患者。心动过速缩短了舒张期，进一步使左心室的充盈受损，导致左心房和肺静脉压力的升高。此外，交感神经激活（直接或通过RAAS激活）致使全身血管阻力增大，这可增加左心室壁的应力，导致心肌氧耗的增加和供氧的不足。如此一来，可形成恶性循环，进一步加剧左心室舒张功能不全，增高左心室舒张末压。

交感神经的激活和儿茶酚胺的释放可增加毛细血管的通透性，和（或）引起肺毛细血管应力衰竭，对肺循环产生不利影响。因此，在动物模型中，激活交感神经系统可促进肺血管收缩和肺泡积液形成。在人类当中，某些类型的肺水肿，例如长时间剧烈运动，或高海拔引起的肺水肿，与毛细血管应力衰竭及交感神经的过度活动有关。和Takotsubo心肌病相关的肺水肿，发生之前多有精神或躯体方面的应激，可能代表了FPE的另一种临床类型。

二、临床条件

无论病因为何，LVEDP的急性增加是FPE发生的必要条件（图72-1和图72-2），亦是FPE相关临床病变的共同决定因素。左心室舒张末压增高可加剧心内膜下缺血，激活交感肾上腺系统及其他神经激素，最终可导致如上所述之肺毛细血管应力衰竭。临床上经常导致FPE的病变的主要特点综述如下。

1.心脏舒张功能不全 长期高血压和动脉硬化会增加左心室收缩负荷，促进左心室肥大以及舒张功能不全的发展。一般情况下，左心室通过前负荷储备，即增加心脏舒张末容积，来应对增加的心脏收缩负荷。在左心室顺应性降低的病人中，上述调节机制的效能已大为减弱。甚至，心脏舒张末容积的轻微增大，就可能导致左心室舒张末压力显著增高，继而引起肺水肿。

多数FPE的病人左心室收缩功能是正常的。但是，在许多研究中，对左心室射血分数的评估是在急性病变得到缓解和高血压控制稳定之后。因此，FPE是高血压导致的短暂性心脏收缩功能异常所引起，还是已经治疗好转的缺血所引起，或者是两种因素皆有，尚未明确。这一疑问在一项超声心动图研究中并没有被证实。该超声心动图研究中左心室射血分数和室壁运动是在高血压肺水肿急性发作后几天测量的。

2.血压节律和高血压危象 夜间血压增高或者夜间血压降低不明显和FPE复发相关，即使是校正了充血性心力衰竭和办公室高血压的危险因素后。传统的血压测量并不能完全地监测到夜间血压升高所带来的风险。夜间血压升高和FPE易感性的联系与上文所描述的机制类似：NO释放减少所导致的内皮功能不全，交感神经过度活跃以及凝血功能亢进。

血压急剧升高可导致FPE的反复发作，这属于“高血压急症”的范畴。Hirschl等报道，在高血压急症的病人中激素分泌紊乱的程度比高血压亚急症大。在急性心力衰竭的病人中，肾上腺素、去甲肾上腺素和加压素显著增加。在这两组病人中血浆肾素活性无明显差别。儿茶酚胺可导致心肌僵硬、血管阻力变大，进一步加剧左心室功能的恶化。加压素增加了体循环血管的阻力，还发挥抗利尿作用，导致急性心力衰竭患者容量负荷过重，形成恶性循环。同样，高血压前期的患者发生急性心梗更容易出现心力衰竭。Richards等报道，高血压病人在心肌梗死早期和心肌梗死后几个月神经激素的激活更为明显。高血压引起的左心室肥大是心肌、间质及冠状动脉血管所发生的结构改变的综合体现。这些变化使左心室壁变僵硬、冠状动脉血流储备受损，继而易于发生心肌缺血。因此，高血压病患者其心脏更容易因重塑而受损，发生心肌梗死时，也更容易出现充血性心力衰竭。

3.肾动脉狭窄 肾动脉狭窄是继发性高血压的一个重要原因，特别是在有广泛动脉粥样硬化的病人。肾动脉狭窄常加重先前存在的原发性高血压。动脉粥样硬化性肾动脉狭窄可引起心脏收缩压突然增加，及因交感系统过度激活和钠潴留而引起血管容量扩张。几乎所有的动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者都有左心室肥厚和心脏舒张功能异常，因为他们的血压较为顽固，常不能得到有效控制。心脏后负荷的急剧增加、容量的扩张以及左心室舒张障碍，使的肾动脉狭窄患者更容易发生FPE，特别是双侧肾动脉均有狭窄的患者。在一个有55名肾血管性高血压患者组成的队列中，23%的病人反复出现FPE。行肾动脉支架术后，因肺水肿所致的再入院率明显减少。

4.冠状动脉疾病 许多研究表明心肌缺血是FPE主要的前驱病变。受损的（缺血或者坏死）心肌片段可能是无运动的、运动减弱的、或者发生顿抑的，导致左心室整体或局部的收缩功能、舒张功能及同步性受损。这些损伤如发生于特定部位，可能引起功能性的二尖瓣反流；或者，如发生乳头肌腱断裂可引起器质性二尖瓣反流。反流的出现进一步激活神经类激素和正性肌力作用，继而加重了心肌氧耗和氧供的失调。心肌损伤的部位、程度以及先前心肌的收缩功能将决定肺水肿发生的快慢。

微循环和左心室重量的不匹配对于FPE的发生，可能起着与冠状动脉狭窄同样重要的作用，甚至可能更为重要。这种看法是有据可依的。有研究表明，FPE的复发率在有或者没有冠状动脉疾病的病人身上是没有差别的。甚至，在冠心病患者中，无论是否进行血运重建，FPE的复发率都是相同的。

5.心脏瓣膜病 继发于腱索或乳头肌断裂的严重二尖瓣反流是FPE常见的促发因素。然而，未被发现的缺血性二尖瓣反流可能也是一个促发因素。在冠心病患者中，当冠状动脉病变程度和病人的运动耐量不相符或者出现运动诱导的肺水肿，都应当怀疑缺血性二尖瓣反流的存在。采用运动负荷超声心动图对这些病人进行评估可能更为准确。对缺血性心肌病合并有FPE的病人进行观察发现，运动诱导的二尖瓣反流的严重程度，比没有FPE的同等程度的心肌病患者要严重得多。

负荷增加、瓣环或左室内径增大、瓣叶粘连、二尖瓣关闭的力量减弱等进一步加剧了二尖瓣反流。

6.阻塞性睡眠呼吸暂停 顽固性高血压患者普遍存在阻塞性睡眠呼吸暂停。其血压波动常失去昼夜节律，即所谓的“非勺型”。研究显示，在经最佳药物治疗血压仍未得到有效控制的患者中，87%合并有阻塞性睡眠呼吸暂停。此外，在多个病例报告中，除了阻塞性睡眠呼吸暂停外，并未发现其他促发因素。弗来彻和他的同事做了一个有趣的动物研究，对麻醉的狗施加8h的周期性睡眠呼吸暂停，结果诱发了急性肺间质水肿。阻塞性睡眠呼吸暂停能引起FPE的病理生理的机制可能为：增大的胸腔内负压、缺氧、交感神经张力增强、内皮功能紊乱等。在呼吸阻塞和（或）呼吸暂停阶段，交感活性显著增强和儿茶酚胺释放显著增加，导致体循环和肺循环的压力明显增加。肺泡缺氧进一步加重肺动脉高压。肺泡缺氧、内皮功能不全、儿茶酚胺和血管紧张素对血气屏障的直接毒性作用，使得肺毛细血管应力衰竭和肺水肿易于发生。此外，增大的胸腔内负压可传导至血管周围，进而降低其静水压，致使液体容易从微血管滤过到肺间质。胸内负压变大亦可导致淋巴回流受阻。体循环血压的过度增高、左心室舒张功能不全、左心室舒张末压增大，也都可能促进肺水肿发生。

7.Takotsubo心肌病 该型心肌病的特征为，急性的短暂性左心室收缩和舒张功能不全，与急性冠状动脉综合征相似（胸痛，呼吸困难，心电图改变，心脏标志物阳性）；然而，冠状动脉大血管未见明显异常。该心肌病的病理生理机制尚未完全阐明，但是交感神经的过度激活和儿茶酚胺的大量释放在心尖发生球形改变时起着重要作用。绝经后的女性出现交感神经活动过度增加的状况时（如生理或心理的压力、蛛网膜下腔出血和嗜铬细胞瘤）特别容易罹患该病。在多支队列中，有近50%心尖球形心肌病患者出现急性肺水肿。这表明，过量的儿茶酚胺的毒性作用，不仅会影响心脏，还可能影响肺循环（见上面）。

三、评 估

现在还没有专门的针对FPE检测，因为FPE的诊断主要依靠详细的询问病史和体格检查。剧烈咳嗽、呼吸困难及气促通常是FPE的首发症状，可伴或不伴有胸痛。在这种紧急的情况下，初始检查及相应的治疗是显而易见的，包括血压、心率和心脏听诊（S3，二尖瓣反流的收缩期杂音）、呼吸方式、颈静脉压、严重的器官充血（肺部啰音和肝大）、外周水肿的程度等检查。

除了临床评估外，尚需心电图、X线胸片、实验室检查（包括肌钙蛋白、脑钠尿肽、D-二聚体）、超声心动图等检查。是否行冠状动脉和肾动脉造影及左右心导管术依相应地临床评估而定。患者病情稳定之后，应进行更全面的检查以发现致病原因及诱发因素，同时也是在对患者进行危险分层。

四、治 疗

治疗FPE患者首先应改善症状和稳定血流动力学。FPE的治疗目的和初始治疗与ADHF相差无几。考虑到FPE在病理生理学方面有其特别之处，其治疗策略的某些方面仍需斟酌。

尽管缺少大规模的随机资料，在急性失代偿性心力衰竭致容量超负荷时，临床上普遍认可襻利尿药作为控制症状之首选治疗。然而，在应用于FPE时，与其说呋塞米是通过利尿作用发挥效应，更不如说是通过血管扩张发挥作用。已有报道显示，呋塞米有着强大的不依赖于其利尿作用的抗血管收缩功能。呋塞米主要通过钠钾氯协同转运体来抑制血管紧张素Ⅱ所诱导的血管收缩。血管扩张药（硝酸甘油、硝普钠）可扩张静脉和动脉，而常被用于减轻肺充血和降低左心室前负荷和后负荷。优化血管扩张药的使用和尽量减少利尿药的用量是治疗FPE的原则之一。静脉用血管紧张素酶抑制药和β受体阻滞药不应该用在低血压、肺部啰音超过基底部的患者中应用。其他的药物治疗：如吸入氧化亚氮（103）、内皮素拮抗药、5-磷酸二酯酶抑制药或者α－肾上腺素能拮抗药等，已被证明在治疗肺动脉高压和某些类型的肺水肿是有效的。这些药物可能对FPE也有效果，但有待验证。

如果有指征的话，应进行冠状动脉血供重建。在恰当选取病人中，血供重建能改善左心室舒张和收缩的功能，降低并发症率和死亡率。然而，当慢性CAD患者反复出现FPE，高血压和高血压性心脏病可能是两者共同的基础病因。为防止FPE的反复发生，改善内皮功能和恢复血压的正常昼夜节律是很重要的。将高血压患者非杓型的昼夜节律转变为正常的杓型节律，可部分纠正他们的内皮功能不全，并改善他们的预后。氧化亚氮供体或者能增加氧化亚氮释放的药物，可作为潜在的治疗选择。

最后，值得一提的是，目前治疗FEP和ADHF的大部分方法仍缺乏循证医学证据。

五、结 论

FPE是一个常见的临床疾病，是急性失代偿性心力衰竭综合征中较为紧急和危重的一种类型。尽管对于该病的病理生理机制的认识已更加透彻，治疗方法也迅速发展，每年的死亡率仍高达40%。曾经，FPE和失代偿性心力衰竭在文献上互换使用。未能认识到FPE是一个独立疾病，有其自己的流行病学和病理生理特征，很大程度上阻碍了该病的认识和治疗的发展。

肺肾素－血管紧张素－醛固酮系统、交感神经系统的过度激活和氧化亚氮释放减少可引起血管异常收缩和内皮功能紊乱，继而诱发FPE。急性失代偿性心力衰竭和急性容量超负荷有关，也是脉管系统静水压力改变的直接结果。考虑到FPE的不良预后，认识它的促发因素极其重要。但愿早期的强有力的干预能让我们改变FPE的凶险病程。

（陈昭阳 陈良龙）