桡动脉穿刺前做什么试验

桡动脉穿刺是经桡动脉介入治疗（TRI）的要点之一，成功的桡动脉穿刺是后续操作的保证。顺利、成功的穿刺可在一定程度上避免手术对患者焦虑和紧张、保证术者良好心态、减少手术时间。对于初学者首要障碍就是桡动脉穿刺。

一、穿刺前准备

相对于股动脉，桡动脉管径明显小，桡动脉入路的解剖变异明显增多，而且桡动脉容易痉挛，尤其是在多次穿刺不成功下更容易诱发。所以桡动脉穿刺前要做好患者的筛选、Allen试验、桡尺动脉多普勒超声等充分准备，以排除桡动脉血管解剖变异、血管粥样硬化、尺桡动脉交通支发育不良等情况，避免桡动脉闭塞后手掌缺血或坏死（掌弓循环欠佳引起）等严重并发症的发生。

桡动脉入路较股动脉可减少穿刺部位血管并发症，能提高患者的舒适度。但也有发生桡动脉闭塞的可能。国外Saito报道桡动脉闭塞发生率约4%。故术前应明确尺动脉和桡动脉的侧支循环，侧支循环缺乏是桡动脉介入的主要禁忌证。检查掌弓循环的主要方法有Allen试验、改良Allen试验（modified Allen′s test）、血氧饱和度和体积描技术检查（oxygen saturation with plethysmography）和多普勒超声评价（color doppler ultrasonography）。

1.Allen试验和相关扩展方法 1929年由Edgar V.Allen创始。做法：同时检查患者双手的血供情况，检查者双手分别按压患者双腕部1支动脉，同时患者握拳1min，然后检查腕部桡动脉或尺动脉供血情况，此种做法在动脉完全闭塞时候有助于诊断，但是操作比较烦琐。20世纪50年代初Wright I在传统Allen试验基础上提出了改良Allen试验方法，以更方便评价手掌双侧血供。改良Allen试验做法：同时压迫受检者一侧尺动脉和桡动脉，举手过心脏水平后（以防止手臂静脉瓣功能不全造成Allen试验假阳性结果），患者做伸握拳动作至大鱼际肌红色消退，放开尺动脉压迫，观察手掌部颜色由白（blanch）变红时间。恢复时间10s以内，表明尺动脉畅通和掌弓循环良好，Allen试验阳性；反之尺动脉可能堵塞或掌弓循环欠佳，Allen试验阴性。此种方法大大简化了传统操作，但是它也存在一些问题：如手掌松开时手掌过伸，可能会引起掌弓循环血供减少，造成Allen试验“假阴性”；另外压迫尺动脉可能会在动脉减压后引起短暂的反射性扩张所造成Allen试验“假阳性”。

针对动脉反射性扩张问题，有学者用另种改良Allen试验：术者只压迫患者桡动脉，患者举手过心脏水平，并连做握拳动作数次，然后紧紧握拳，测试者继续压迫桡动脉让患者将手下垂，并自然伸开手。观察手掌部颜色由白转红的时间。若尺动脉畅通和掌弓循环良好，转红的时间多在3s左右，在6s以内转红Allen试验阳性，若在7～15s转红，说明尺动脉血供延迟，称为Allen试验可疑。如果15s以上仍不转红说明尺动脉血供有障碍，即Allen试验阴性，桡动脉不宜采用。目前临床所指Allen试验指的就是改良Allen试验，所应用操作方法为前一种——同时压迫桡、尺动脉。

可以看出，Allen试验简单方便，适合于临床应用，但是由于检查中主观因素过多，所以存在一定的“假阴性”和“假阳性”，这在临床工作中需要注意。建议有条件的中心联合多种方法来检验掌弓循环情况。

2.血氧饱和度和体积描技术检查（oxygen saturation with plethysmography） 血氧饱和度检查是对Allen试验的一个重要补充，而且对于Allen试验可疑的病例也可以采用此方法以验证侧支循环情况。血氧饱和度数值和血氧饱和度波形是其观察的两个指标。具体操作方法：把血氧饱和仪指套接于患者待测手掌拇指上，首先记录基础血氧饱和度波形，然后压迫同侧桡动脉以阻断桡动脉血流并观察此时血氧饱和度值及波动曲线。若掌弓循环良好，血氧饱和度下降＜2%或血氧饱和度波形保持不变或轻微下降后短时间内波形恢复正常，若掌弓循环欠佳，血氧饱和度数值和波形明显下降，严重时出现波形呈“直线”情况。也可以在拇指携带血氧饱和仪的情况下进行Allen试验，在松开尺动脉后，观察血氧饱和度的恢复情况，以协助判断桡、尺侧支代偿情况。

血氧饱和度和体积描计术检查方法相对于Allen试验更为客观，排除了一些人为因素的干扰，如充血时间的判定、手掌摆放位置等。

3.多普勒超声评价（color doppler ultrasonography） 测量桡动脉近端和远端的口径，观察尺动脉是否异常，掌浅弓和掌深弓的血流方向，以及压迫桡动脉后，桡动脉远端内未见任何多普勒信号，就代表掌尺动脉后是否仍有从尺侧到桡侧的血流。具体操作和观察方法：①患者静息仰卧位，多普勒探头置于拇指和示指间手背皮肤表面。检查桡动脉远端血流的时候，检查者要在腕部水平压迫桡动脉；②桡动脉远端发出分支和尺动脉相连形成掌弓，桡动脉远端内血流可见——蓝色信号。检查者按压桡动脉阻断其前向血流，如果在桡动脉远端观察到来自掌弓的逆供血流——红色信号，就代表掌弓循环好，相当于Allen试验阳性，但是结果更客观、准确；③若压弓循环欠佳，相当Allen试验阴性，表明此处桡动脉不适合TRI。

4.穿刺前其他注意事项 由于常规行右桡动脉入路，所以术前一些治疗和检查（如静脉输液、动脉血气采集）均应避开此侧入路。术前要和患者做好充分交流，减少患者的顾虑，这对于中老年女性患者尤为重要。与股动脉不同，精神焦虑和紧张很容易诱发桡动脉痉挛，内径较小的桡动脉发生痉挛后操作更为困难，所以术前谈话不能仅仅局限在介绍手术并发症和简单的签写手术同意书方面。

专用桡动脉臂托，臂托不仅方便术者的操作，更重要一点增加了患者的舒适度。患者右臂伸直，掌心向上置于臂托上。为了更好地暴露桡动脉、增加穿刺成功率，经常需要在患者腕部垫纱布或袋装盐水使腕关节保持过伸状态。如有必要可以在患者肘下垫卷纱布增加患者舒适度。要向患者交代，术中其右臂要始终保持伸直状态，必要时可以把手掌固定于臂托上。

二、穿刺器械

目前桡动脉穿刺钢针主要分为两大系列：空心钢针（open needle）和套管钢针。临床较为普遍应用的穿刺钢针型号：普通桡动脉穿刺针（21G）；美国Cordis公司桡动脉穿刺套装（21G穿刺针、25cm 0.021”直导丝及11cm 6F动脉鞘管）；美国Arrow公司桡动脉穿刺套装（22G穿刺针、25cm 0.018”直导丝及24cm 6F-7F动脉鞘管）；日本TERUMO公司桡动脉穿刺套装（20G穿刺针、0.025”直导丝及16cm 6F动脉鞘管）；日本TERUMO公司26cm长鞘管。

三、桡动脉穿刺

所有患者术前均应常规行Allen试验，试验阳性者方能行此侧桡动脉介入治疗，血氧饱和度检测对于检查手部的血液循环比较敏感，建议有条件的单位采取此种方法以尽可能多的排除人为因素干扰，国外也有术前使用多普勒超声评价掌弓血液循环。

（一）局部麻醉

在TRI操作中有一个要点，就是避免患者疼痛。疼痛容易诱发桡动脉痉挛，桡动脉痉挛是TRI的一个难点，虽然我们可能有一些方法来缓解（注意是缓解，痉挛发生后即使药物处理后也常需要较长时间才能恢复），但最好的方法就是不让其发生，所以减少患者疼痛一方面增加了患者的舒适度，另外一个受益者就是术者。在穿刺过程中充分的局部麻醉无疑是减少患者疼痛最有效的方法。我们常规的方法是1%利多卡因沿桡动脉走行注射，麻药量要适中，太多容易掩盖桡动脉搏动，麻醉药剂量不足容易因疼痛诱发桡动脉痉挛及迷走反射。皮肤麻醉很关键，表皮的浸润麻醉要充分；对于桡动脉较为细小情况，麻醉药注射可以局限在皮内，以免过多麻药使术者不能清楚感觉桡动脉搏动而增加穿刺难度。

（二）穿刺点选择

桡动脉穿刺前一定要明确桡动脉的走行，尤其要确定经皮穿刺点近端3～4cm动脉走行。可用示指、中指、环指同时放置在桡动脉搏动最强处，即要穿刺的位置。使用3个手指的原因就是3个手指更能反映桡动脉的路径，为将来穿刺钢针指引方向。也有用单指确定桡动脉搏动后穿刺，但无法保证钢针在皮下走行一段距离后没有偏离桡动脉。

通常穿刺处在桡骨茎突1cm处，穿刺处近端动脉走行通常较直，动脉较为表浅，所以是桡动脉理想的穿刺段，也有学者认为在桡动脉搏动最强处穿刺。有时触摸桡动脉搏动可以扪及动脉走行纡曲，此时穿刺处应偏向肢体近端以避开动脉纡曲段。穿刺针穿刺角度通常为动脉上方成30°～45°，极少情况需要在动脉侧方穿刺（如动脉纡曲）。

另外，应注意一种桡动脉特殊走行情况——“反关脉”，即桡动脉不在正常位置走行，远端行于腕关节的背侧，属生理性变异。有时见于两手。如果在正常位置触摸不到桡动脉搏动，这时候就要考虑有无反关脉情况，触摸下腕部背侧有无桡动脉搏动；证实为反关脉后具体穿刺点定位方法同上，穿刺时候需要掌面与臂托垂直。

（三）桡动脉穿刺

1.Seldinger穿刺方法类型 桡动脉穿刺钢针采用空心和套管两种系列，结构虽有差异，但是穿刺原理基本相同，均采用Seldinger技术，其穿刺方法分为对侧壁穿透法和单壁穿透法。对侧壁穿透法操作遵循经典Seldinger技术，钢针穿过前壁回血后，继续向前0.5～1.0cm，然后回撤，当涌出动脉血时停止后撤，送入导丝。单壁穿刺方法在钢针穿过前壁见回血后，向前推进1～2mm，然后尝试导丝送入，此种方法更适合套管钢针。

2.穿刺角度选择 穿刺针方向和桡动脉走行一致，穿刺针和皮肤的角度通常为30°～45°。在临床实际工作中穿刺针和皮肤的所成角度不是绝对固定不变的。例如，钢针与皮肤的角度根据病人的胖瘦和动脉的深浅而定，一般是越瘦越表浅其角度越小；与桡动脉粗细有关，桡动脉细，进针角度要偏小，这样穿刺钢针在细小动脉腔内的走行就相对延长，回血机会更大，同理，对于桡动脉较粗者，进针角度可以适当加大。空心钢针对于穿刺细小动脉更有利。

3.两种穿刺套装对比分析 两种穿刺套装对比分析：①套管穿刺针相比于空心钢针对动脉的损伤小；②带鞘管的穿刺套装撤出针芯后塑料鞘管易于和管腔保持同轴性，方便导丝的送入。空心钢针针面方向及穿刺针与动脉的角度决定导丝送入成功率。两种穿刺套装采用Seldinger技术穿刺桡动脉。采用空心钢针穿刺时，穿刺针应缓慢进入，见回血送入导丝，争取动脉单壁穿刺。带鞘管穿刺针穿刺见回血，基本已经表明穿刺成功，常规继续推送，然后撤出针芯，缓慢回撤塑料套管，如果看到动脉血“喷出”就表明套管在动脉腔内，送入导引导丝即可，我们体会鞘管穿刺针对于初学者更容易掌握。

4.穿刺要点和鞘管送入 桡动脉穿刺一个需要注意的要点就是充分麻醉，轻柔操作，避免患者疼痛。如果在穿刺过程中患者出现疼痛时，比较明智的方法就是停止操作，重新麻醉，待患者舒适后再穿刺，否则桡动脉痉挛的可能性很大，这样即使成功穿刺入动脉血管腔，也可能无法送入穿刺导引导丝或动脉鞘管。

桡动脉穿刺争取一针成功，具体方法：确定好穿刺点，穿刺针进入不成功，不要着急退出，应明确穿刺针和桡动脉的位置关系，目的就是为下次成功穿刺指明方向。如果穿刺位点和方向偏离桡动脉太大穿刺点就需要重新选择，这也是先穿刺后切皮的原因之一。当然经验丰富的术者可以先开皮后穿刺，对于初学者我们还是建议前种方法。切皮是桡动脉穿刺中不能忽视的一方面。切皮的目的是为了动脉鞘管更顺畅的进入动脉血管腔内，减少患者的疼痛。如果使用的是亲水涂层动脉鞘管，在送入前擦拭鞘管外表后，可以省略开皮步骤，但有些患者皮肤较“厚”或者在推送鞘管过程有阻力，就需要切皮。切皮的时候要谨慎，不要太深，避免损伤皮下桡动脉和表浅静脉。多次同一部位行PCI者，穿刺部位容易形成纤维瘢痕，从而导致动脉鞘管送入困难。建议对于此种情况建议充分扩张表皮和皮下通道，必要时候可以先送入扩张鞘管，以利于动脉鞘管的送入。

5.抗痉挛药物应用 穿刺成功后，常规需要经动脉鞘管注入抗痉挛药物和肝素。鞘管注入普通肝素5 000U以抗凝减少桡动脉闭塞的风险，国际上有些中心应用低分子肝素替代普通肝素，有观点认为没有必要术前口服抗痉挛药物。过去常规硝酸甘油＋1%利多卡因＋维拉帕米抗痉挛鸡尾酒的方法，有些中心在选择性应用，实际应用中单纯注射维拉帕米效果较为满意，而且减少由于应用利多卡因造成的患者不适（灼热感）。需要注意的是，注射维拉帕米前一定要观察患者的心率和心功能情况，如有严重的心率缓慢和心功能低下，使用要小心。国外在抗痉挛药物的应用有些不同，国外动脉鞘管送入后注射维拉帕米1～5mg，如术者认为有必要可以静脉注射咪达唑仑（咪唑安定）1～2mg；也有中心穿刺成功置入动脉鞘管后不采用任何血管抗痉挛药物。近年来亲水涂层动脉鞘管的应用更加广泛，这也在一定程度上减少了血管痉挛的发生。

6.穿刺难点分析 桡动脉穿刺中经常遇到的难点如下：导丝无法送入、低动脉血压、动脉细小等。

（1）导丝无法送入：若钢针穿刺后有满意回血，穿刺套装内的直导丝常可以无阻力送入。但是也存在回血良好，导丝送入困难情况。常见原因是钢针针面“顶”在对侧动脉壁或者钢针针面贴在动脉前壁。可旋转钢针，改变穿刺针头在血管内的切面方向，或者尝试前送／回撤钢针，不成功则撤出穿刺钢针，压迫后重新穿刺。需要注意如果遇到初次导引导丝无法进入或进入一半有阻力情况，不要用力盲送，否则可能会引起内膜撕裂、穿孔、动脉痉挛情况。

需要注意的是可能有些患者即使Allen试验阳性，桡动脉搏动良好，无桡动脉痉挛发生，穿刺导丝也无法置入，如桡动脉发育不全（hypoplasia of the radial artery），但这种情况少见，更常见的原因是桡尺环、穿刺针和动脉管壁成角过大、多次穿刺引起的桡动脉痉挛、远端桡动脉的纡曲、钢丝在小的血管分支及钢丝进入血管的内膜下引起夹层。此种情况下，应经穿刺针注射稀释后造影剂查清原因以避免并发症的发生。

（2）低动脉血压：动脉血压低于90mmHg，桡动脉搏动也相应较弱，为穿刺带来困难。为方便穿刺可以考虑的方法有补液，此方法对于处在学习阶段的初学者比较重要。

（3）细小桡动脉：桡动脉细小常见于体重轻、身高低、女性患者常见。桡动脉细小带来穿刺的首要难题就是搏动欠明显。因此在穿刺细小桡动脉前，首先要摸清桡动脉搏动，一定不要“盲穿”以免引起桡动脉痉挛。空心钢针对于穿刺细小桡动脉有其优势，而套管穿刺针在穿刺成功弯曲血管后，送入亲水涂层导丝相对较为容易。

（4）血肿：多次穿刺不成功后可能会在穿刺局部引起血肿。血肿的形成会掩盖桡动脉搏动，为后继穿刺带来困难。处理方法：首先压迫止血5min或更多，以止血为标准，然后重新穿刺，穿刺点较先前穿刺点向桡动脉近端移位1～2cm。另一个需要注意的问题是：当穿刺部位存在血肿，使用套管穿刺针时，由于血肿内血液回流，故可干扰穿刺。我们体会使用空心钢针可以提高穿刺成功率，必要时钢针连接空注射器负压下穿刺会有更好的效果。

（四）拔除动脉鞘管

动脉鞘管拔除相对穿刺置入容易。动脉鞘管拔除方法：术者左手拉紧穿刺点处皮肤，使其保持张力，同时患者腕部也要保持适当张力；右手缓慢拔除鞘管，鞘管拔除过程要注意患者感受，以及患者心律和心率变化，常见不良反应如血管迷走神经反应。如果在拔除鞘管过程中患者出现疼痛，可以沿鞘管走行注射利多卡因后再拔除鞘管。若患者在拔除过程中出现血管迷走神经反应，要早期发现，及时对症处理。

动脉鞘管拔除过程有可能会出现导管撤出困难，常见原因是动脉痉挛，此时一定不要强行撤出以免严重损伤桡动脉。动脉鞘管撤出困难处理策略：①鞘管内注射维拉帕米和（或）罂粟碱；②解除患者焦虑状态，可以静脉推注咪达唑仑；③解除患者疼痛。可以采取沿动脉鞘利多卡因局部麻醉，或者采取臂丛神经阻滞麻醉；④必要时候可以考虑全身麻醉。尝试上述方法然后予以耐心等待常可以解除动脉痉挛，拔除鞘管。

桡动脉穿刺是TRI中要点之一。桡动脉顺利、成功穿刺的关键是合理规范的操作并在实践中灵活结合患者具体情况。最后需要提醒从事桡动脉介入工作的人员，在桡动脉操作中无论是动脉穿刺还是支架释放，都需要术者有一个良好的心态！

四、桡动脉止血

经桡动脉介入治疗术后的止血措施可采用有弹力绷带加压包扎、各种止血器械等，泰尔茂TR-Band、瑞翁XEMEX。配有专用的注射器，更加安全便捷。针对桡动脉穿刺点，TR-Band由两个特殊设计的球囊组成。环绕的支撑板可确保足够的静脉回流。通过使用注射器进行空气注射容积调节控制止血压力。瑞翁XEMEX桡动脉止血器。桡动脉充气止血绷带：由膨胀球囊、可调型锁扣、充气管路、单向阀四部分构成，用于经皮介入术后，对患者的桡动脉穿刺部位进行临时性压迫止血。日本ZEON公司的桡动脉介入创口止血器包括气囊加压型（T型）、弹力带加压型（R型）。可使止血部位在目光直视下确切地进行止血操作，其中，气囊加压型可通过气囊加压泵实现精确的点加压；弹力带加压型则可通过对弹力带松紧度的调节来调整压力，使术后压迫止血操作简单实用。有效减轻了医生、护士的部分工作量，大大减少了并发症的发生概率，对于医患双方来讲都是好事。而经桡动脉介入因为桡动脉血管比股动脉要细很多，比较容易止血，但丝毫不能麻痹大意。