糖尿病患者服用他汀类药品需防哪些不良反应

上面讲到美国糖尿病学会(ADA)推荐40岁以上的糖尿病患者人群使用他汀治疗,同时对于40岁以下糖尿病患者,如果合并危险因素(如高血压、吸烟、超重等),也推荐使用他汀。

国内糖尿病专家在解读美国糖尿病学会(ADA)发布的2015年版糖尿病诊疗标准指出,他汀被放到如此重要的位置,是因为糖尿病合并的心脑血管疾病带来的巨大风险。

但是,欧洲动脉粥样硬化学会最近强调,在各种糖尿病及其相关疾病的治疗中,他汀药物是引起肌肉损伤最大的诱因,包括肌肉症状、肌炎和横纹肌溶解。欧洲动脉粥样硬化学会发布了他汀相关的肌肉症状(SAMS),即他汀治疗影响评估、病因及管理的共识声明(以下简称“声明”)。其中,专家组提出将所有肌肉相关症状(如疼痛、无力或痉挛)合在一起命名为“肌肉症状”。该“声明”指出,增加他汀相关的肌肉症状发生风险的因素包括:大剂量他汀、年龄大于75岁、女性、体重指数较低、亚洲人、急性感染、甲状腺功能减退、慢性肾脏病、外伤、糖尿病、维生素D缺乏、重大手术、高水平体育活动、酒精、肌肉骨骼疾病史以及感染性或遗传性神经肌肉疾病史。药物动力学影响因素包括:药物相互作用,包括二甲苯氧庚酸(吉非贝齐,贝特类调脂药)、大环内酯类(如红霉素、罗红霉素等)、三唑类抗真菌药、环孢霉素、CYP450抑制剂(如环丙沙星、西咪替丁等)以及复方药物(包括维生素、矿物质和草药)。

他汀相关的肌肉症状通常呈对称性且多发于肢体近端,一般影响大的肌群,例如大腿、臀部、小腿和背部肌肉。症状通常发生在治疗早期(开始服用他汀类药物后的4~ 6周),也可能在再次用药的早期或数年后发生,更多见于体力活动时。肌肉症状比较严重的患者甚至会影响到日常生活,如有的患者连手都抬不起来,拿东西、洗脸、梳头等简单活动都难以完成。

有关专家认为,如果服用他汀后出现肌肉酸痛或无力等肌肉症状,应排除剧烈运动、肌肉创伤、低钾、重症肌无力等其他病因,在证实肌肉症状确实是由他汀治疗引起之后,检查肌酸激酶(CK)的水平,再决定是否需要停药。但是,甲状腺功能异常也会使体内CK水平异常升高,因此需检查甲状腺功能,以排除甲状腺引起的CK水平升高。在排除上述因素后,出现肌肉症状,如果CK水平处于4~ 5倍正常值上限(ULN),此时还不需要停药,但需密切关注肌肉症状和监测CK水平,一旦CK水平高于10倍正常值上限(ULN),需立即停药。

对停止服用他汀的血脂异常,可在肌肉症状消失或CK值恢复正常后,在医生的指导下,恢复使用他汀,从小剂量开始或使用其他引起肌肉症状小的他汀。对于仍然无法耐受他汀的患者,最后只能选择其他种类的调脂药物,如胆酸螯合剂或烟酸等,但是这些药物的调脂效果是远远不如他汀的,所以在能够应用他汀的情况下,都会尽量想办法在不引起肌肉损伤的情况下应用他汀。

对服用他汀引起的肌肉症状不能忽视。当肌炎没有得到治疗,继续发展,则会引起横纹肌溶解。横纹肌溶解症的主要危害是肌肉中的肌红蛋白融入血液阻塞肾小管而导致肾衰竭。25%的横纹肌溶解症可引起急性肾功能衰竭,不及时诊治,可危及生命。但不能因为他汀可能带来的副作用就此远离他汀,因为任何药物都存在副作用,使用药物主要考量其获益与风险之比。糖尿病患者是心血管疾病的高危人群,使用他汀治疗的获益会大于可能出现的肌肉症状。所以,对于血脂异常的糖尿病患者,服用他汀降血脂,预防心血管疾病更加重要。

2013年,我国国家食品药品监督管理总局曾修改他汀类药物的说明书,增加了关于影响血糖的不良反应的内容。

他汀对血糖的影响主要体现在会引起新发糖尿病,主要表现为高血糖反应、糖耐量异常、糖化血红蛋白水平升高等。对于已经确诊糖尿病的患者,他汀可能影响身体对血糖的调节和控制,也就是说,服用他汀类药物后,本来稳定的血糖有可能升高。建议服药者定期复查,必要时遵医嘱调药。

不过大家不必过于担心。首先,这种不良反应发生率较低;其次,国外研究了这些服用他汀类药物后新发的糖尿病情况,发现这些患者本身就存在糖尿病的风险,主要体现在既往有高血压病史、空腹血糖较高、甘油三酯水平升高和体重指数较高;最后,他汀可显著降低患者心肌梗死、脑卒中以及死亡的风险,总体来说给患者带来的益处远大于风险。因此,糖尿病患者不能违背医嘱而擅自停用他汀,但也应时刻关注自己身体的变化,在出现问题后及时向医生反映,把药物的副作用降到最低。