一、围产医学的范畴和概念
围产医学即围生医学，是研究在围生期内加强对围生儿及孕产妇卫生保健的一门学科，对降低围生期母体和胎儿病死率及病残儿发生率、保健母体和胎儿的健康具有重要意义。围生期是指产前、产时、产后的一段时期。围生期的规定有4种。①围生期Ⅰ：从妊娠满28周（即胎儿体重≥1000g或身长≥35cm）至产后1周；②围生期Ⅱ：从妊娠满20周（即胎儿体重≥500g或身长≥25cm）至产后1周；③围生期Ⅲ：从妊娠满28周至产后4周；④围生期Ⅳ：从胚胎形成至产后1周。我国采用围生期Ⅰ（2002、2007）。
二．孕妇监护及产前检查的方法及时间
（一）产前检查的时间
从确认早期妊娠开始，应行双合诊并测量基础血压，检查心肺，测定蛋白尿及尿糖。妊娠20～28周为每4周检查1次；妊娠28～36周为每2周检查1次；妊娠36周以后每周检查1次，高危孕妇应酌情增加产检次数。
（二）首次产前检查的内容
1．病史
（1）年龄：年龄过小容易发生难产；35岁以上的初孕妇容易并发子痫前期、产力异常等。
（2）职业：如接触有毒物质的孕妇，应检测血常规及肝功能。
（3）推算预产期（2003、2005）：推算方法是按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7。若孕妇仅记住阴历末次月经第一日，应由医师为其换算成阳历，再推算预产期。
（4）月经史及既往孕产史：月经周期延长者的预产期需相应推迟。经产妇应了解有无难产史、死胎死产史、分娩方式及有无产后出血史，了解新生儿出生时情况。
（5）既往史及手术史：着重了解有无高血压、心脏病、糖尿病、结核病、血液病等。
（6）本次妊娠过程：了解妊娠早期有无病毒感染及用药史；妊娠晚期有无阴道出血、头痛、眼花、心悸、气短、下肢水肿等症状。
（7）家庭史：询问家族有无高血压、双胎妊娠及其他遗传性疾病。
（8）配偶健康状况。
2．全身检查
3．产科检查 包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛门检查。
（1）腹部检查
①视诊：注意腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等。
②触诊：用四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。
③听诊：胎心音在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时，胎心音在脐右（左）下方；臀先露时，胎心音在脐右（左）上方；肩先露时，胎心音在靠近脐部下方听得最清楚。
（2）骨盆测量：包括骨盆外测量和骨盆内测量。
①骨盆外测量。a．髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为23～26cm。b．髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25～28cm。以上两径线可以间接推测骨盆横径的长度。c．粗隆间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两股骨粗隆外缘的距离，正常值为28～31cm。此径线可以间接推测中骨盆横径的长度。d．骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲。测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18～20cm。此径线可以间接推测骨盆入口前后径的长度，是骨盆外测量中最重要的径线。骶耻外径值与骨质厚薄相关，测得的骶耻外径值减去1/2尺桡周径（指围绕右侧尺骨茎突及桡骨茎突测得的前臂下端的周径）值，即相当于骨盆入口前后径值。e．坐骨结节间径或称出口横径：孕妇取仰卧位，两腿向腹部弯曲，双手抱双膝。测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值8.5～9.5cm。也可用检查者的拳头测量，若其间能容纳成人手拳，则＞8.5cm即属正常。此径线直接测出骨盆出口横径的长度。若此径值＜8cm时，应测量出口后矢状径。f．出口后矢状径：为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。正常值为8～9cm。出口后矢状径径值与坐骨结节间径值之和＞15cm，表明骨盆出口无明显狭窄。g．耻骨弓角度：正常值为90°，＜80°为不正常。此角度可以反映骨盆出口横径的宽度。
②骨盆内测量。a．对角径：为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5～13cm，此值减去1.5～2cm，即为骨盆入口前后径的长度。又称真结合径。真结合径正常值约为11cm；b．坐骨棘间径：测量两坐骨棘间的距离，正常值约为10cm；c．坐骨切迹宽度：代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。若能容纳3横指（5.5～6cm）为正常，否则属中骨盆狭窄。
（3）阴道检查：孕妇于妊娠早期初诊，均应行双合诊。若于妊娠24周以后进行首次检查，应测量对角径。
（4）肛诊：可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度。
4．辅助检查 除常规检查血象、血型及尿常规外，还应根据具体情况做下列检查。
（1）妊娠期出现并发症者，按需要查肝功能、血液化学、电解质测定以及X线胸部透视、心电图、乙型肝炎抗原抗体等项检查。
（2）胎位不清、听不清胎心者，应行B型超声检查。
（3）对有死胎死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病孕妇，应检测血甲胎蛋白值、羊水细胞培养行染色体核型分析等。
（三）复诊产前检查
1．询问前次产前检查之后，有无特殊情况出现。
2．测量体重及血压，检查有无水肿及其他异常，复查有无尿蛋白。
3．复查胎位，听胎心率，并注意胎儿大小，判断是否与妊娠周数相符及有无羊水过多（2003、2006、2008）。
4．胎儿及其成熟度的监护。
5．进行孕期卫生宣教，并预约下次复诊日期。
三、孕妇管理及高危妊娠的筛查、监护
1．孕产期系统保健的三级管理 在我国城乡，对孕产妇均已开展系统保健管理，采用医疗保健机构的三级分工。城市开展医院三级分工（市、区、街道）和妇幼保健机构三级分工（市、区、基层卫生院）。农村也开展三级分工（县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员）。
2．孕产妇系统保健手册 建立孕产妇系统保健手册制度，是为了加强对孕产妇系统管理，提高产科防治质量，降低孕产妇、围生儿死亡率及病残儿出生率。
3．对高危妊娠的筛查、监护 通过系统的产前检查，尽早筛查出具有高危因素的孕妇，及早给予诊治，以不断提高高危妊娠管理的高危妊娠检出率、高危妊娠随诊率、高危妊娠住院分娩率，这是降低孕产妇、围生儿死亡率及病残儿出生率的重要手段。
四、胎儿监护
（一）胎儿宫内状况的监护（2001、2003、2007）
1．妊娠早期 行妇科检查确定子宫大小及是否与孕周相符；B型超声检查最早在妊娠第5周见到妊娠囊；超声多普勒法最早在妊娠第7周能探测到胎心音。
2．妊娠中期 借助手测宫底高度或尺测子宫长度和腹围，判断胎儿大小及是否与孕周相符；于妊娠20周、24周、28周行产前检查时监测胎心率。
3．妊娠晚期
（1）定期产前检查：手测宫底高度或尺测耻上子宫长度，测量腹围值，胎动计数，胎心监测。
（2）胎动计数：胎动通过自测或B型超声检查监测。若胎动计数＞30/12h为正常。＜10/l2h，提示胎儿缺氧（2002）。
（3）羊膜镜检查：判断胎儿安危，用于高危妊娠以及出现胎儿窘迫征象或胎盘功能减退的孕产妇。正常羊水呈透明淡青色或乳白色及胎发、漂浮胎脂片。混有胎粪时呈黄色、黄绿色甚至深绿色。
（4）胎儿心电图监测：多用经腹壁外监护法。
（5）电子监测：能连续观察并记录胎心率的动态变化。通过监护仪描记的胎心率图是一条波动起伏的带状曲线，曲线中央的一条假想线，就是胎心率基线水平，也即是胎心率基线。胎心率基线大体分为过速、正常、过缓三大类。
①胎心率的监测：用胎儿监护仪记录的胎心率有胎心率基线和胎心率一过性变化两种。
胎心率基线：在无胎动、无宫缩影响时，10min以上的胎心率的平均值，称为胎心率基线。胎心率＞160/min或＜120/min，历时10min称心动过速或心动过缓。基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。胎心率基线变平即变异消失或静止型，提示胎儿储备能力的丧失。
胎心率一过性变化：受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激胎心率发生暂时性加快或减慢，持续10余秒或数十秒后又恢复到基线水平，称为胎心率-过性变化。是判断胎儿安危的重要指标。
加速：指子宫收缩后胎心率基线暂时增加15bpm以上、持续时间＞15s，是胎儿良好的表现。加速原因是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压。
减速：指随宫缩出现的短暂性胎心率减慢，分3种类型。
早期减速，特点是胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时发生。子宫收缩后迅即恢复正常，下降幅度＜50bpm。早期减速是宫缩时胎头受压，脑血流量一过性减少（无伤害性）的表现，不受孕妇体位或吸氧而改变。
变异减速，特点是胎心率减速与宫缩无固定关系。一旦出现变异减速，下降迅速且下降幅度大（＞70bpm），持续时间长短不一，恢复也速。一般认为系因子宫收缩时脐带受压兴奋迷走神经所致。
晚期减速，特点是胎心率下降的起点常落后于宫缩曲线上升的起点，多在宫缩波峰处开始，胎心率曲线减速的波谷落后于宫缩曲线的波峰，时间差多在30～60s，下降幅度＜50bpm，胎心率恢复水平所需时间较长。晚期减速一般认为是胎儿缺氧的表现。
②预测胎儿宫内储备能力
无应激试验（non-stress test，NST）：是指在无宫缩、无外界负荷刺激情况下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录。又称胎儿加速试验（FAT），以了解胎儿的储备能力。一般认为20min至少有3次以上胎动伴胎心率加速＞15bpm，持续时间＞15s为正常，称为反应型。异常是胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎动时无胎心率加速，称为无反应型。NST可作为缩宫素激惹试验前的筛选试验。
缩宫素激惹试验（OCT）：又称宫缩应激试验（CST）。了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷试验测定胎儿的储备能力。若多次宫缩后连续重复出现晚期减速，胎心率基线变异减少，胎动后无胎心率增快，为OCT阳性，提示胎盘功能减退，若胎心率基线有变异或胎动后胎心率加快，无晚期减速，为OCT阴性，提示胎盘功能良好，1周内无胎儿死亡的危险，可在1周后重复本试验。
③胎儿生物物理监测：主要目的是及早发现导致围生儿死亡的因素——缺氧和胎儿酸中毒。
（二）胎儿成熟度检查（2000、2003、2005、2006）
1．正确推算妊娠周数。
2．尺测耻上子宫长度及腹围以估算胎儿大小。胎儿体重估算方法：体重（g）＝宫高（cm）×腹围（cm）＋200。
3．B型超声检查：①胎头双顶径测量，＞8.5cm，提示胎儿已成熟；②观察胎盘成熟度，根据绒毛膜板、基底板、胎盘光点加以判定。
4．羊水检测①卵磷脂/鞘磷脂比值：若该值＞2，提示胎儿肺已成熟。②肌酐值：该值≥176.8μmol/L（2mg/dl），提示胎儿肾已成熟。③胆红素类物质：若用ΔOD450测该值＜0.02，提示胎儿肝已成熟。④淀粉酶：若以碘显色法测该值为450U/L，提示胎儿涎腺已成熟。⑤脂肪细胞出现率：若该值达20%，提示胎儿皮肤已成熟。
五、孕期用药的基本原则及药物对胎儿的不良影响
1．孕期用药的基本原则 能用一种药，避免联合用药；能用疗效比较肯定的药物，避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的药物；能用小剂量药物，避免用大剂量药物；严格掌握药物剂量和用药持续时间，注意及时停药。
2．药物对胎儿的影响 受精2周内用药影响不大；晚期囊胚至12周左右是药物的致畸期；妊娠12周后直至分娩胎儿各器官已形成，药物致畸作用明显减弱。但生殖系统某些药物还可能对其产生影响，而神经系统在整个妊娠期间持续分化发育，故药物对神经系统的影响可以一直存在。分娩期用药也要考虑到对即将出生的新生儿有无影响。
3．药物对胎儿的危害性 美国食品和药物管理局根据药物对胚胎、胎儿的致畸情况，将药物对胚胎、胎儿的危害性等级，分为A、B、C、D、X 5个级别。①A级：经临床对照研究，无法证实药物在妊娠早期与中、晚期对胎儿危害作用，对胚胎、胎儿伤害可能性最小，是无致畸性的药物，如适量维生素。②B级：经动物实验研究，未见对胚胎、胎儿有危害。无临床对照试验，未得到有害证据。可以在医师观察下使用。如青霉素、红霉素、地高辛、胰岛素等。C③级：动物实验表明对胚胎、胎儿有不良影响。由于没有对照临床试验，只能在充分权衡药物对孕妇的益处，胚胎、胎儿潜在利益和对胚胎、胎儿危害情况下，谨慎使用。如庆大霉素、异丙嗪、异烟肼等。D④级：有足够证据证明对胚胎、胎儿有危害性。只有在孕妇有生命威胁或患严重疾病，而其他药物又无效的情况下考虑使用。如硫酸链霉素、盐酸四环素等。X⑤级：各种实验证实会导致胚胎、胎儿异常。在妊娠期间禁止使用。如甲氨蝶呤、己烯雌酚等。在妊娠前12周，以不用C、D、X级药物为好。
历年考点串讲
近十年共考19题，其中胎儿宫内监护及宫内诊断是重点，占11题，其次是产前检查及复诊的内容占8题。孕期用药还未考过，但应有所了解。除A2型题外，其他题型均有，题量在1～2题。常考的细节有：
1．我国采用围生期Ⅰ：从妊娠满28周（即胎儿体重≥1000g或身长≥35cm）至产后1周。
2．产前检查：应于妊娠20～28周为每4周检查1次，妊娠28～36周为每2周检查1次，妊娠36周以后每周检查1次，高危孕妇应酌情增加产检次数。
3．推算预产期：推算预产月（月数减3或加9）、日（末次月经第1天的日数加7）。
4．变异减速是因子宫收缩时脐带受压兴奋迷走神经所致，晚期减速一般是胎儿缺氧的表现。
5.检测羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值，若该值＞2，提示胎儿肺已成熟。
6．检测羊水中肌酐值，若该值≥176.8μmol/L（2mg/dl），提示胎儿肾已成熟。
7．检测羊水中胆红素类物质值，若用ΔOD450测该值＜0.02，提示胎儿肝已成熟。
8．检测羊水中淀粉酶值，若以碘显色法测该值为450U/L，提示胎儿涎腺已成熟。
9．检测羊水中含脂肪细胞出现率，若该值达20%，提示胎儿皮肤已成熟。
10．典型病例：初产妇，24岁，妊娠39周临产，产程进展顺利，枕左前位，S＝0，胎心监护突然出现变异减速，胎心70/min，且持续50s，本例胎心减慢最可能的原因为脐带受压。
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