【临床病例】 患者,男,58岁,于入院前24h,在路边餐馆吃饭。半天后,出现腹部不适,呈阵发性并伴有恶心,自服654-2等对症治疗,未见好转,并出现呕吐胃内容物、发热及腹泻数次,为稀便,无脓血,体温37～38.6℃,查便常规阴性,按“急性胃肠炎”给予颠茄、小檗碱(黄连素)等治疗。既往有心前区压榨性疼痛史2年。晚间8时,腹痛加重,伴发热,腹痛由胃部移至右下腹部,仍有腹泻,查血常规WBC21×109/L。查体:T 38.9℃,P 120/min,BP 150/100mm Hg,全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著,无明显肌紧张,诊断:急性阑尾炎。拟入手术室在全麻下行阑尾切除术。作为器械护士应做哪些准备?术中遵医嘱静脉滴注5%葡萄糖注射液500ml+利多卡因50mg,维持10h。
【分析导入】
1.作为器械护士,应立即准备阑尾手术包。
2.同时进行外科洗手、穿无菌手术衣、戴无菌手套,并在无菌原则下严格操作。
3.患者既往有心前区压榨性疼痛史2年,巡回护士遵医嘱静脉滴注的药物利多卡因50mg为抗心律失常药物,需要使用输液泵静脉滴注。输液泵是一种电子调节滴速装置,用于升压药、抗心律失常药、婴幼儿输液和静脉镇痛药等,保证了药物输入剂量的精准性,有效控制输液速度,减少药物的不良反应,防止患者发生异常情况。
【用物准备】
1.外科洗手、穿无菌手术衣、戴无菌手套 抗菌洗手液、无菌手刷、医用免洗消毒洗手液、洗手设备、无菌小毛巾、盛放污染小毛巾的容器,无菌手术衣包,无菌手套。
2.输液泵
(1)治疗车上层:治疗盘、按医嘱备药、一次性无菌输液器、一次性无菌注射器(10ml)、皮肤消毒液(安尔碘)、无菌棉签、无菌纱布、医用输液贴、止血带(已消毒)、输液单(卡)、砂轮或砂条、治疗巾、小垫枕、瓶贴、瓶套、弯盘、血管钳、医用免洗消毒洗手液。
(2)治疗车下层:锐器盒、医疗垃圾桶、生活垃圾桶、剪刀。
(3)输液泵、输液架。
【操作流程】
(续 表)
(续 表)
图3-13 七步洗手法
图3-14 穿无菌手术衣
图3-15 分次提取法戴手套
图3-16 一次性提取法戴手套
图3-17 输液泵输液方法
图3-18 输液泵固定方法
【相关病例讨论】
病例一
患者,女,53岁,因“反复右上腹疼痛4年,复发20d”入院。查体:T 37.4℃,P 80/min,R 21/min,BP 120/90mm Hg,皮肤巩膜无黄染,心肺无异常。B超提示:胆囊液性腔消失,胆囊区见一“弧形”强回声带,肝内胆管无扩张。今日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。术中,由于天气炎热,主刀医生出汗浸湿了手术衣,作为巡回护士应如何处理?
讨论与思考
1.因手术衣浸湿或破损视为污染,必须及时更换,否则违背无菌原则,故巡回护士在发现主刀医生手术衣被汗水浸湿时,应立即提醒其更换新的无菌手术衣。
2.更换手术衣的方法
(1)巡回护士将操作者的手术衣衣带解开后,操作者一手捏住手术衣的对侧肩部脱下,然后用另一手按同法脱下另一侧。
(2)脱手套,注意双手皮肤不得接触手套的外部及其他物品,以免污染,若双手已污染,必须重新实施外科洗手。
(3)按正确方法重新穿无菌手术衣、戴无菌手套。
病例二
手术室器械护士小丁参加一台胫骨骨折切开复位手术后,急诊送来了一位从高空坠下导致胸部外伤的工地工人,护士长安排小丁连台手术,她将如何洗手、穿手术衣?
讨论与思考
1.首先,由巡回护士解开手术衣的腰带及领口带。
2.接着,脱掉手术衣。有两种方法,具体如下。
(1)第一种方法:由巡回护士将护士小丁手术衣的两侧肩部向肘部翻转,再捏住衣袖的内面自肘部向手部扯下,手套的反褶部分翻转在手上。
(2)第二种方法:护士小丁一手抓住对侧手术衣的肩部,从上向下拉下手术衣的衣袖,使其内面向外,同法脱下另一侧,之后全部脱下,并将手术衣内面向外,以免手术衣的外面污染手臂和洗手衣。
3.然后,脱掉手套。先用戴手套的手,捏住另一手的手套外面将其脱下,再用已脱手套的手,捏住未脱手套的内面脱下。注意手部皮肤不得接触手套的外面。如前一台手术为污染手术、手套已破损或手部皮肤已污染,这三种情况都必须重新实施外科洗手;如前一台手术不是污染手术,但手套已破损或手部皮肤已污染,这两种情况必须重新实施外科洗手;如前一台手术不是污染手术,手套未破损或手部皮肤未污染,不必重新实施外科洗手,但须用消毒液涂擦双手。
4.最后,按照正确方法重新穿无菌手术衣、戴无菌手套。
病例三
患者,女,49岁,患有子宫肌瘤,近半年以来,月经量逐渐增多,经期延长12d左右,阴道断续出血,白带有异味,准备行子宫全切术。术前,病区责任护士小刘负责为患者做术前准备。由于没有严格无菌技术操作原则,小刘在实施留置导尿术时不慎污染了无菌手套。子宫全切术后4d,患者出现尿频、尿急、尿痛,查体:T 38.6℃,P 84/min,R 18/min,BP 116/88mm Hg,病人自患病以来由于尿路刺激症状而出现精神紧张、睡眠欠佳。经泌尿科医生会诊,予以尿常规检查:白细胞27个/HP,诊断为“尿路感染”。
护理问题:
1.排尿异常
2.焦虑
3.体温过高
讨论与思考
1.为该患者实施留置导尿的目的是避免手术中误伤膀胱。
2.该患者出现尿路感染与责任护士小刘进行留置导尿时污染手套有关,没有做到严格无菌操作,工作态度不严谨,为患者增加了痛苦。
3.针对该患者术后应采取的护理措施
(1)卧床休息,卧位采取屈曲位,尽量不要站立或坐位。
(2)鼓励患者放松心情,保持心情愉快。
(3)饮食宜清淡,禁忌辛辣刺激食物,多饮水,勤排尿。
(4)密切观察体温,若体温>38.5℃,应采取物理方法降温,必要时遵医嘱服用退热药。
病例四
患儿,男,13个月,10kg,腹泻1d入院。查体:T38.6℃,意识清,精神不振,皮肤弹性下降,口唇干燥,尿量减少,大便呈蛋花样。实验室检查:血常规WBC 9×109/L,粪常规+轮状病毒(+),血钠135mmol/L,临床诊断为“小儿秋季腹泻”。遵医嘱,扩容及抗病毒药物输液泵静脉滴注。1h后,输液泵报警,护士小李发现液体不滴,穿刺部位有肿胀、无回血。
护理问题:
1.腹泻
2.营养失调
3.体液不足
讨论与思考
1.采用输液泵为患儿输液是为了有效地控制输液速度。同时,保证升压、抗心律失常、镇痛等药物输入剂量的准确性,以减少药物不良反应等异常情况的发生。
2.输液泵报警,液体不滴,穿刺部位无回血、有肿胀,说明针头滑出血管外,应当及时更换无菌头皮针,在另一侧手臂重新穿刺。
3.患儿主诉穿刺部位疼痛,说明液体滴注到皮下组织,护士可使用温水(水温以不烫手腕内侧皮肤为宜)对患儿实施局部热敷消肿镇痛。
(袁 征)
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