本节热门考点
1．我国围生期的定义是从妊娠期满28周至产后1周。
2．首次产前检查主要有：①详细询问病史，包括年龄、胎产次、职业、月经史，了解初潮年龄及月经周期，经产妇应了解以往分娩情况，有无难产史、死胎死产史，分娩方式，末次分娩或流产日期，新生儿情况，既往史有无高血压、心脏病等；本次妊娠过程，早孕反应时间、程度，有无发热、病毒感染和其他不适，用药情况等；丈夫健康情况，家族史注意有无出生缺陷和遗传病。②推算预产期，按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7，若末次月经记不清可根据早孕反应时间、胎动开始日期、子宫大小、超声测量儿头双顶径综合估算其预产期。③全身检查。④产科检查，包括腹部形态，测量子宫底高度，四段触诊摸清胎位，听胎心；骨盆测量分为外测量和内测量。⑤辅助检查，常规化验检查血、尿、肝功能等；超声检查可协助确定胎位、胎儿存活、有无畸形；特殊检查：对有过死胎、胎儿畸形、遗传病等行羊水检查。
3．复诊产前检查：询问前次产前检查后有无特殊情况，如头痛、下肢水肿、阴道出血、胎动变化等；测量体重、血压，并进行尿蛋白检查；复查胎位，听胎心，测宫高；进行孕期卫生指导。
4．骨盆外测量包括髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径、出口后矢状径。耻骨弓角度及正常值。
5．胎盘功能检查包括胎动、孕妇尿中雌三醇值、孕妇血清游离雌三醇值、胎盘生乳素值、缩宫素酶值、缩宫素激惹试验、阴道脱落细胞检查、B超检查，注意正常值及其意义。
一、围生医学的范畴和概念
围生医学又称围产医学是研究胚胎的发育、胎儿的生理病理以及新生儿和孕产妇疾病的诊断与防治的科学。
国际上对围生期的规定有4种。
1．围生期Ⅰ 从妊娠满28周（即胎儿体重≥1000g或身长35cm）至产后1周。
2．围生期Ⅱ 从妊娠满20周（即胎儿体重≥500g或身长25cm）至产后4周。
3．围生期Ⅲ 从妊娠满28周至产后4周。
4．围生期Ⅳ 从胚胎形成至产后1周。
根据世界卫生组织的推荐，我国采用围生期Ⅰ计算围生期死亡率。
二、孕妇监护和产前检查的方法及时间
（一）产前检查的时间
近年由于产前诊断的开展，产前检查的时间提前，应从确诊为早孕时开始。应于妊娠20周起进行产前系列检查，妊娠20～36周间每4周检查1次，自妊娠36周起每周检查1次，即于妊娠20周、24周、28周、32周、36周、37周、38周、39周、40周共再做产前检查9次。凡属高危孕妇，应酌情增加产前检查次数。
（二）首次产前检查
应详细询问病史，进行较全面的全身检查、产科检查及必要的辅助检查。
1．病史
（1）年龄：年龄过小容易发生难产；35岁以上的初孕妇容易并发子痫前期、产力异常等。
（2）职业：如接触有毒物质的孕妇，应检测血常规及肝功能。
（3）推算预产期：推算方法是按末次月经第1日算起，月份减3或加9，日数加7。若孕妇仅记住阴历末次月经第1日，应由医师为其换算成阳历，再推算预产期。
（4）月经史及既往孕产史：月经周期延长者的预产期需相应推迟。经产妇应了解有无难产史、死胎死产史、分娩方式及有无产后出血史，了解新生儿出生时情况。
（5）既往史及手术史：着重了解有无高血压、心脏病、糖尿病、结核病、血液病等。
（6）本次妊娠过程。了解妊娠早期有无病毒感染及用药史；妊娠晚期有无阴道出血、头痛、眼花、心悸、气短、下肢水肿等症状。
（7）家庭史：询问家族有无高血压、双胎妊娠及其他遗传性疾病。
（8）配偶健康状况。
2．全身检查
3．产科检查 包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛门检查。
（1）腹部检查
①视诊：注意腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等。
②触诊：用四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。
③听诊：胎心音在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时，胎心音在脐右（左）下方；臀先露时，胎心音在脐右（左）上方；肩先露时，胎心音在靠近脐部下方听得最清楚。
（2）骨盆测量：包括骨盆外测量和骨盆内测量。
①骨盆外测量
髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为23～26cm。髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25～28cm。以上两径线可以间接推测骨盆横径的长度。
粗隆间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两股骨粗隆外缘的距离，正常值为28～31cm。此径线可以间接推测中骨盆横径的长度。
骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲。测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18～20cm。此径线可以间接推测骨盆入口前后径的长度，是骨盆外测量中最重要的径线。骶耻外径值与骨质厚薄相关，测得的骶耻外径值减去1/2尺桡周径（指围绕右侧尺骨茎突及桡骨茎突测得的前臂下端的周径）值，即相当于骨盆入口前后径值。
坐骨结节间径或称出口横径：孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双生抱双膝。测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值8.5～9.5cm。也可用检查者的拳头测量，若其间能容纳成年人手拳，则大于8.5cm即属正常。此径线直接测出骨盆出口横径的长度。若此径值＜8cm时，应测量出口后矢状径。
出口后矢状径：为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。正常值为8～9cm。出口后矢状径径值与坐骨结节间径值之和＞15cm，表明骨盆出口无明显狭窄。
耻骨弓角度：正常值为90°，＜80°为不正常。此角度可以反映骨盆出口横径的宽度。
②骨盆内测量。对角径：为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5～13cm，此值减去1.5～2cm，即为骨盆入口前后径的长度，又称真结合径，真结合径正常值约为11cm；坐骨棘间径：测量两坐骨棘间的距离，正常值约为10cm；坐骨切迹宽度：代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度，若能容纳3横指（5.5～6cm）为正常，否则属中骨盆狭窄。
（3）阴道检查：孕妇于妊娠早期初诊，均应行双合诊已如前述，若于妊娠24周以后进行首次检查。
（4）肛检：可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度。
4．辅助检查 除常规检查血象、血型及尿常规，还应根据具体情况做下列检查。
（1）妊娠期出现并发症者，按需要查肝功能、血液化学、电解质测定以及X线胸透、心电图、乙型肝炎抗原抗体等项检查。
（2）胎位不清、听不清胎心者，应行B型超声检查。
（3）有死胎死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病者，应检测孕妇血甲胎蛋白值、羊水细胞培养行染色体核型分析等。
（三）复诊产前检查
1．询问前次产前检查之后，有无特殊情况出现。
2．测量体重及血压，检查有无水肿及其他异常，复查有无尿蛋白。
3．复查胎位，听胎心率，并注意胎儿大小判断是否与妊娠周数相符及有无羊水过多。
4．胎儿及其成熟度的监护。
5．进行孕期卫生宣教，并预约下次复诊日期。
三、孕妇管理和高危妊娠的监护及管理
（一）实行孕产期系统保健的三级管理
在我国城乡，对孕产妇均已开展系统保健管理，采用医疗保健机构的三级分工。城市开展医院三级分工（市、区、街道）和妇幼保健机构三级分工（市、区、基层卫生院）。农村也开展三级分工（县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员）。
（二）孕产妇系统保健手册
建立孕产妇系统保健手册制度，目的是加强管理，提高防治质量，降低“三率”（降低孕产妇死亡率、围生儿死亡率和病残儿出生率）。
保健手册需从确诊早孕时开始建册，系统管理直至产褥期结束（产后满6周）。手册应记录每次产前检查时的结果及处理情况，在医院住院分娩时必须交出保健手册，出院时需将住院分娩及产后母婴情况填写完整后将手册交还给产妇，由产妇交至居住的基层医疗保健组织，以便进行产后访视（共3次，出院3d内、产后14d、28d），访视结束将保健手册汇交至县、区妇幼保健所进行详细的统计分析。
（三）对高危妊娠的筛查、监护和管理
通过确诊早孕时的初筛及每次产前检查及时筛查出高危因素。
四、胎儿监护
（一）胎儿宫内状况的监护
1．妊娠早期 行妇科检查确定子宫大小及是否与孕周相符；B型超声检查最早在妊娠第5周见到妊娠囊；超声多普勒法最早在妊娠第7周能探测到胎心音。
2．妊娠中期 借助手测宫底高度或尺测子宫长度和腹围，判断胎儿大小及是否与孕周相符；于妊娠20周、24周、28周行产前检查时监测胎心率。
3．妊娠晚期
（1）定期产前检查：手测宫底高度或尺测耻上子宫长度，测量腹围值，胎动计数，胎心监测。
（2）胎动计数：胎动通过自测或B型超声检查监测。若胎动计数＞30次112h为正常。12h内＜10次，提示胎儿缺氧。
（3）羊膜镜检查：利用羊膜镜判断胎儿安危。正常见羊水呈透明淡青色或乳白色及胎发、漂浮胎脂片。混有胎粪呈黄色、黄绿色甚至深绿色。
（4）胎儿心电图监测：多用经腹壁外监护法。
（5）电子监测：能连续观察并记录胎心率的动态变化。通过监护仪描记的胎心率图是一条波动起伏的带状曲线，曲线中央的一条假想线，就是胎心率基线水平，也即是胎心率基线。胎心率基线大体分为过速、正常、过缓3大类。
①胎心率的监测：用胎儿监护仪记录的胎心率有两种基本变化——胎心率基线及胎心率一过性变化。
胎心率基线：指在无胎动、无宫缩影响时，10min以上的胎心率的平均值，称为胎心率基线。FHR每分钟＞160次或每分钟＜110次，历时10min称心动过速或心动过缓。胎心率基线细变异即基线摆动，包括胎心率的摆动幅度和摆动频率，基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。FHR基线变平即变异消失或静止型，提示胎儿储备能力的丧失。
胎心率一过性变化：胎心率发生暂时性加快或减慢，持续十余秒或数十秒后又恢复到基线水平，称为胎心率一过性变化。是判断胎儿安危的重要指标。
加速：指子宫收缩后胎心率基线暂时每分钟增加15次以上、持续时间＞15s，是胎儿良好的表现。加速原因是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压。
减速：指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢，分3种类型。
早期减速：特点是胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时发生。子宫收缩后迅即恢复正常，下降幅度每分钟＞70次，时间短，恢复快。早期减速是宫缩时胎头受压，脑血流量一时性减少（无伤害性）的表现，不受孕妇体位或吸氧而改变。
变异减速：特点是胎心率减速与宫缩无固定关系。一旦出现VD，下降迅速且下降幅度大（＞70bpm），持续时间长短不一，恢复也迅速。变异减速一般认为系因子宫收缩时脐带受压兴奋迷走神经所致。
晚期减速：特点是胎心率下降的起点常落后于宫缩曲线上升的起点，多在宫缩波峰处开始，胎心率曲线减速的波谷落后于宫缩曲线的波峰，时间差多在30～60s，下降幅度每分钟＜50次，胎心率恢复水平所需时间较长。晚期减速一般认为是胎儿缺氧的表现。
②预测胎儿宫内储备能力：无应激试验（non-stress test，NST）：是指在无宫缩、无外界负荷刺激情况下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录。本试验是以胎动时伴有一过性胎心率加快为基础，又称胎儿加速试验（FAT）。通过本试验观察胎动时胎心率的变化，以了解胎儿的储备能力。一般认为20min至少有3次以上胎动伴胎心率加速每分钟＞15次，持续时间＞15s为正常，称为反应型。异常是胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎动时无胎心率加速，称为无反应型。并可作为缩宫素激惹试验前的筛选试验。
③缩宫素激惹试验（OCT）：又称宫缩应激试验（CST），了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷试验测定胎儿的储备能力。若多次宫缩后连续重复出现晚期减速，胎心率基线变异减少，胎动后无FHR增快，为0CT阳性，提示胎盘功能减退，若胎心率基线有变异或胎动后FHR加快，无晚期减速，为0CT阴性提示胎盘功能良好，1周内无胎儿死亡的危险，可在1周后重复本试验。
④胎儿生物物理监测：主要目的是及早发现导致围生儿死亡的因素-缺氧和胎儿酸中毒。
（二）胎儿的成熟度检查
1．正确推算妊娠周数。
2．尺测耻上子宫长度及腹围：以估算胎儿大小。
3．B型超声检查测得胎头双顶径值＞8.5cm，提示胎儿已成熟。
4．检测羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值：若该值＞2，提示胎儿肺已成熟。
5．检测羊水中肌酐值：若该值≥176.8μmol/L（2mg/dl），提示胎儿肾已成熟。
6．检测羊水中胆红素类物质值：若用OD450测该值＜0.02，提示胎儿肝已成熟。
7．检测羊水中淀粉酶值：若以碘显色法测该值≥450U/L，提示胎儿唾液腺已成熟。
8．检测羊水中含脂肪细胞出现率：若该值达20%，提示胎儿皮肤已成熟。
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