本节热门考点
1．急性心包炎临床表现：①纤维蛋白性心包炎（早期），心前区疼痛（咳嗽、深呼吸、变动体位时加重）；心包摩擦音。②渗出性心包炎，呼吸困难（最突出的症状）、心界扩大、静脉淤血、Ewart征、心包叩击征。③心脏压塞，渗出性心包炎+颈静脉怒张（脉压降低、心动过速）、奇脉（吸停脉）。
2．诊断：病史、临床表现、胸片肺部无明显充血而心影显著增大、心电图ST段弓背向下抬高、超声心动图为确诊的依据、心包穿刺（指征是心脏压塞和病因未明的渗出性心包炎）。
3．鉴别诊断：急性非特异性心包炎、结核性心包炎、肿瘤性心包炎、心脏损伤后综合征、化脓性心包炎等。
一、主要病因
多种病因可以引起急性心包炎，包括非特异性、感染性、自身免疫性、肿瘤性、代谢疾病、物理因素、邻近器官病变累及等。常见病因类型有以下5种。
1．急性非特异性心包炎 病毒感染和感染后发生的过敏反应可能是主要病因，很少产生心脏压塞，如心包下心肌广泛受累，可称之为急性心包心肌炎。
2．结核性心包炎 是我国目前最常见的急性心包炎的病因。常表现为中量或大量心包溶液，呈浆液纤维蛋白性或血性，可以转变为缩窄性心包炎。
3．肿瘤性心包炎 较多见于肿瘤的心包转移，易引起心脏压塞症状。心包渗液中寻找肿瘤细胞，可以确诊，预后极差。
4．化脓性心包炎 主要致病菌为葡萄球菌和革兰阴性杆菌、肺炎球菌等。常有原发感染灶，伴败血症多见，心包渗液为浆液纤维蛋白性，然后转为脓性，心包穿刺是诊断本病的主要措施。
5．心脏损伤后综合征 可发生在心脏直视或非直视手术后、急性心肌梗死后、心脏创伤后，症状一般在心脏损伤后两周或数月出现。
二、临床表现
（一）症状
1．心前区痛 多见于急性非特异性心包炎和感染性心包炎，在结核性或肿瘤性心包炎则不明显。是最初出现的症状，其程度和性质不一，疼痛部位在心前区或胸骨后，可放射至颈部、左肩、左臂等，吸气和咳嗽时疼痛加重，有时在变换体位或吞咽时出现。
2．呼吸困难 是渗液性心包炎最突出的症状，由肺淤血、肺或支气管受压而引起。
3．其他症状 发热，与心前区疼痛同时出现，干咳、嘶哑、吞咽困难、烦躁不安、呃逆等。
（二）体征
1．纤维蛋白性心包炎 心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的特异性体征，与心音无关，位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显，在前倾坐位时较容易听到。有心包积液时则消失。
2．渗出性心包炎 ①心浊音界向两侧增大，呈绝对浊音；②心尖搏动微弱，位于心浊音界的内侧或不能扪及；③心音遥远；④Ewart征（心包积液征），即背部左肩胛角下呈浊音、语颤增强和支气管呼吸音；⑤Rotch征，即胸骨右缘第3～6肋间出现实音；⑥颈静脉怒张、肝大、肝颈反流征（＋）、下肢水肿、腹水等；⑦收缩压降低，脉压减小，可出现奇脉。
3．心脏压塞 急性心脏压塞出现心动过速、血压下降、脉压减小、静脉压升高，表现为端坐呼吸、呼吸表浅而快，身躯前倾，伴有发绀等循环衰竭及休克征象。
三、典型心电图和超声心动图表现
1．心电图 ①常规12个导联中（除aVR外），皆出现ST段弓背向下抬高；②出现T波平坦以至倒置（一般不超过0.4mV）；③QRS波群低电压。大量渗液时，出现电交替；④心动过速；⑤无病理性Q波，Q-T间期正常。
2．超声心动图 是检查心包渗液的简便可靠方法，M型超声心动图中在心前壁之前和心后壁之后均见有液性暗区。二维超声心动图更易显示室壁周围的液性暗区。心脏压塞时表现为右心房、右心室在舒张期塌陷；吸气时左心室内径减小而右心室内径增大，室间隔左移。
四、诊断和鉴别诊断
心包炎诊断确立后，尚需进一步明确其病因，为治疗提供方向，四种常见的急性心包炎的鉴别诊断见表10-1。
表10-1 心包炎诊断
（续 表）
五、治疗
1．病因治疗：例如结核性心包炎需要抗结核治疗；化脓性心包炎须要用抗生素治疗。
2．对症治疗：如用镇痛药。
3．心包穿刺：以解除心脏压塞症状和减轻大量渗液引起的压迫症状。
4．心包切开引流：并用抗生素以治疗化脓性心包炎。
5．非特异性心包炎和心脏损伤后综合征可以反复发作，可用大剂量非甾体类抗炎药物、糖皮质激素治疗。秋水仙碱对防止反复有效。
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