医改，还要摸着石头过河吗

医改，还要摸着石头过河吗？

——公立医院改革十二问答：医改，需要你的“奏折”

“网络问政”已经成为中国政治最时髦的词语，“网络问政”无疑是当今民主政治的最强有力和有效的工具！医改，涉及千家万户，更是一个要让大家都知道的“百年大计”，也是当今百姓急需解决的民生问题。然而，医改三十年有余，我们是否还要摸着石头过河呢？如果是，我们百姓的怨气可能会“气郁成疾”了。

中国民间有大量的能人志士，无需舍近求远取“真经”，刘牧樵就是百万志士之一，以下的“奏折”希望能够提交到决策者的桌面。

廖新波：我国公立医院在结构布局、体制机制和管理服务方面存在一系列问题，其中最根本、最重要的问题是什么？

刘牧樵：我个人认为，讨论我国公立医院的问题必须要站在“中国新医改”的角度，并且认为它（公立医院）只是我们需要重建的医疗卫生系统的一部分。那么，就“结构布局、体制机制和管理服务”问题谈谈个人的意见。

1．全面覆盖，服务均匀。新医改的核心是“全民保障”，尽管公立医院只是我国卫生体系中的一部分，但由于其历史地位及作用，毫无疑问我国公立医院将成为医改的火车头。目前，我国公立医院的结构布局极不合理，存在的问题是分布不均匀，包括医院所在地、医疗设备、医疗技术、医务人员等。如果要建立一个全新的“全民保障”卫生系统，我国公立医院一定要全面覆盖，服务均匀。

2．机制重建，模式统一。我国公立医院的体制机制往往制约医院服务的提供，建立一个适应我国医疗系统的新模式是新医改最重要的工作之一。当然，这同样需要我们在“四梁”、“八柱”的系统框架下提出解决方案，如果我们的“四梁”、“八柱”都不清晰的话，公立医院的体制机制仍然起不到决定性的作用。英国在1948年建立全民健康医疗服务体系（National Health Service）时，把2688家医院变成了公立医院。随着健康医疗服务的深入，英国的公立医院在统一的管理下不停地改革，法人结构治理是其最核心的变革。尽管人们对英国医疗体系有这样或那样的看法，但无疑它仍然是最成功的全民医保的国家。香港的医疗体系之所以有今天的成绩，自然得益于1991年“香港医院管理局”的成立。尽管香港只有40家公立医院（27700床，占全港总床位的89%，2005年数据），医管局的成立，统一和强化整个公立医院体系的管理，提高医疗资源使用效率。我国的公立医院在当前的形势下，必须要通过创新，建立一个统一的、有效率的、优质的、公平的医疗体系。在这种体系下，我们的服务和管理才会进步。

廖新波：本次公立医院改革提出了维护公立医院公益性、调动医务人员积极性、努力为群众看好病的目标，体现了公立医院改革利益调整的方向，如何去理解和把握其要求和相互之间的关系？

刘牧樵：如果我们问公立医院的管理者，怎样才能够保证实施公立医院公益性，他们应该会这样的回答：政府全额拨款。如果我们要求公立医院的医务人员有足够的积极性，为老百姓提供优质的服务，那一定要保证他们的环境和待遇在社会层面有可比性，包括国际上的比较。如果我国公立医院的融资大部分直接来源于老百姓的口袋、医务人员要靠创造经济效益来提高自己的待遇的话，我们没有办法去讨论公立医院公益性，医务人员也没有办法提供更好的服务。对于这些问题的解决，我个人认为，一定要站在国家的层面来思考，由医改领导小组通过医疗体系的重建来解决这些问题。

廖新波：本次公立医院改革试点提出了完善服务体系、创新体制机制、加强内部管理等三大领域的九项任务，从其内在关系看，最重要、最关键、最根本的任务是什么？从现实经济、政治和社会条件看，最可行的任务是什么？各地如何结合各自的基础和条件，突出改革的重点任务？

刘牧樵：在基本问题没有得到解决的前提下，其他的问题就更难解决。根据上面的问题，本人至少要站在一个省的卫生部门的角度才能够作出回答。问题是，“完善服务体系、创新体制机制、加强内部管理”包含的具体概念并不清晰。我国公立医院服务体系改革一定是首当其冲的问题，既然是公立医院，就肯定是公益的，公益的就需要国家拨款，低价为老百姓提供优质的服务。只要我们谈论公益，往往人们就想到过去的“公费医疗”时代，效率和浪费又成为那个时代最大的弊病。公立医院的法人治理早已提出，只是我们仍然找不到具体实施方案或者不敢去尝试罢了。在公立医院其他的问题得到解决后，管理就是医院中最为重要的问题了。在目前的情况下，比如“公立医院的法人治理”问题，各地都没有办法独自去解决的，一定要有国家的统一部署。各地能够切实可行地突出改革的重点任务是“加强公立医院内部管理”，改革陈旧的管理模式，引进国内外医院管理的先进经验，提升技术品质和服务品质。

廖新波：推进公立医院改革试点面临诸多的障碍、困难和挑战，其中最关键、最重要的障碍和问题是什么？如何去解决或突破这些障碍？

刘牧樵：公立医院改革最重要的问题“医疗服务体系”建设。我国的新医改由于其体系的巨大，理所当然是世界上最大、最复杂的医疗体系，有着15650家（2009年数据）非营利性公立医院。如果要建立覆盖全民的基本卫生保健制度这个“大厦”，就必须改革公立医院，而公立医院目前所面临的问题是需要巨额的、无法统计的资金，只有解决了这个问题才能保证其正常的运转，显然，这仍然是国家预算之外的。公立医院欠债不计其数（据估计，国家级医院欠债5亿~10亿元、省级医院欠债3亿~5亿元、市级医院欠债1亿~3亿元、县级医院欠债2000万~5000万元等等）。所以，我们必须面临公立医院所需要的资金是由国家还是社会买单的决策性问题。哪一部分公立医院将会由国家买单，哪一部分公立医院将面临改制问题，事实是我们各级政府或有关部门都在讳避这些关键的问题。我国的医改是个系统的问题，医改方案所提出的“四梁”、“八柱”就是新系统的框架，公立医院要通过改革才能适应新的系统框架，一部分公立医院必须改制。这样一来，我国的医疗体系都将会是一次革命性的洗牌，剩下来的公立医院才可以找到自己在新系统中的定位，从而知道自己所要面临和解决的问题。

廖新波：公立医院改革试点有哪些现实的和潜在的、直接的和间接的利益相关者？他们各自的利益诉求是什么？对改革抱何种态度？对于这些利益诉求哪些应该给予考虑和保障，哪些不应该给予考虑和保障？这些利益相关者各自对公立医院改革的政策和实施会产生什么影响？有何影响途径？各自可能的影响程度如何？哪些是最有影响的利益相关者？如何应对这些可能的影响？

刘牧樵：1．公立医院改革现实的、直接的利益相关者：公立医院的医务人员；病人；公立医院的药品、器械提供者等。公立医院的医务人员是最直接的利益相关者，他们当然希望通过改革能够改善现有的医疗环境，普遍提高和稳定其工资待遇，绝大部分医务人员赞成改革。他们是公立医院改革的核心因素，如果能够恰当地满足他们并不高的要求，改革就会顺利得多。尽管病人最为迫切要求公立医院进行改革，由于其主体面广，对公立医院的改革影响不如医务人员。病人当然希望通过公立医院改革能够降低医疗费用、得到优质的医疗服务，这也是我国新医改的目标。公立医院的药品、器械提供者在改革后会受到直接的利益的影响，越公开、越透明的公立医院会用最低的价格采购药品和器械，从而降低药品、器械提供者的利润。在公立医院改革时，我们不必考虑他们的利益诉求。

2．公立医院改革潜在的、间接的利益相关者：所有医务人员；其他性质的医院。公立医院的改革将改变我国现有的医疗体系，其他性质的医院在整个医疗卫生体系中将会变得越来越重要，如果他们可以提供低价、优质的医疗服务，国家照样可以购买他们的服务，所有医务人员的地位都会得到提高。

廖新波：当前各方对公立医院改革的思想认识状态如何？存在哪些不同的思想认识？其中影响最重大、最根本的思想认识分歧是什么？造成这些思想认识分歧的原因是什么？哪些是可以通过努力消弭的，哪些是难以消弭的？对于可以消弭的思想认识分歧可以通过哪些途径去实现？

刘牧樵：公立医院的医务人员对于公立医院改革普遍的认识是持观望的态度，认为公立医院改革并不是一朝一夕的事，国家没有足够的资金来支撑公立医院的改革，他们大多数人认为公立医院改革后的模式就是由国家把医院养起来，工资由国家拨发，积极性不是很高。对于老百姓来说，公立医院必须进行改革，国家要保证老百姓的基本医疗，公立医院就必须提供平价的、优质的医疗服务。其实，在我国公立医院改革的各方中，除极少数人外，没有根本的冲突。

廖新波：推进公立医院试点的进程中，中央和地方各自的职责是什么？如何加强对地方的指导和支持，调动地方推进改革的积极性，提高地方推进改革的能力？与公立医院管理相关的各部门的职责是什么，如何明确部门职责、加强部门协调配合？如何调动公立医院管理者参与和支持改革？

刘牧樵：推进我国公立医院改革，中央必须根据新医改纲要在系统层面重建新的医疗系统，提供“四梁”——公共卫生体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应体系；“八柱”——医疗管理机制、运行机制、投入机制、价格形成机制、监管机制、科技和人才保障、信息系统、法律制度更为具体的操作细则。必须实行全国一盘棋改革，只是根据具体情况进行调整，在试点之前明确公立医院在新卫生体系下的定位，准确找到现在存在的问题，必须进行广泛调查，通过数据来制定改革的依据。我国改革已有30多年，“摸着石头过河”的改革已经不适应今天的时代，认识问题是解决问题的前提，中央要在各省调查的基础上，形成科学的改革方案，指导各省而不是由各省去盲目试点。

廖新波：政策研究在公立医院改革试点过程中发挥何种作用？如何加强公立改革试点的政策研究？如何确定公立医院改革政策研究的重点？当前应该重点研究解决哪些问题？

刘牧樵：我个人认为，公立医院改革试点必须有政策研究作指导，这样的研究一定不是为研究而研究，应该有明确的针对性，甚至可以指导我国的新医改。英国全民医疗保障制度的建立就得益于《贝弗里奇报告》，1941年，经济学家贝弗里奇爵士受英国战后重建委员会主席阿瑟·格林伍德委托，负责对现行的国家社会保险方案及相关服务进行调查，并就战后重建社会保障计划进行构思设计，提出具体方案和建议。他们向所有相关业务机构调查了现行社会保险制度所涉及的各项业务，并在此基础上构思设计了专门的问卷进行调查，还聘请了国际劳工组织的官员到英国进行指导，在此基础上，完成了《社会保险和相关服务》，报告的撰写工作即《贝弗里奇报告》。香港医改曾两次委托咨询公司撰写研究报告，1985年委托澳洲的顾问公司撰写了《医院提供的医疗服务》顾问报告（又叫“史葛报告”）。在此报告建议下，香港成立了“香港医院管理局”。1997年，香港政府委托哈佛专家小组进行调研与评估，并完成了著名的“哈佛报告”《香港医护改革：为何要改？为谁而改》。这两份研究对香港医改起到了非常重要的作用。我国公立医院改革政策研究的重点有：我国公立医院在新医疗系统中的定位；我国公立医院的法人治理结构研究等。

廖新波：新闻宣传工作在推进公立医院改革试点工作中有何作用？应该坚持何种原则和策略？如何加强和改进公立医院改革的新闻宣传工作？有哪些重要的理念、观点和认识需要加强引导？有哪些重大思想认识误区需要澄清？针对不同的利益相关者，如何确定宣传的目标和重点内容？

刘牧樵：我个人认为，大陆是可以借鉴2008年的香港医改经验，因为香港的医改讨论了20多年。对我国公立医院改革试点工作进行宣传是一项非常重要的工作。既然公立医院改革利益相关者主要是医务人员和广大的老百姓，那么，让他们了解改革的重要性就显得十分必要了。我国的新医改方案只有13000字，讨论稿仅仅是网络文字，正式稿也只是一本很小的册子。小小的香港医疗改革文件就有131页，并取了一个通俗的名称：“掌握健康　掌握人生”，配有健康的一家三口的温馨照片，在铺天盖地的新闻之外，他们还专门花费127 万元聘请顾问公司，以宣传整个医疗改革咨询文件。他们为此专门设计了图片、电视宣传短片、明信片、电脑桌面墙纸、电脑屏幕保护程序等宣传资料。如宣传画的主题有“无须为将来的医疗担忧”、“为了健康，让我们共同努力”、“跨进美好人生”。在电视宣传短片里，香港食物及卫生局局长周一岳和健康与医疗发展咨询委员会医疗融资工作小组主席夏佳理、安老事务委员会主席梁智鸿、医疗发展咨询委员会成员方津生医生一起，宣传医疗改革。在香港各区民政事务处、医管局辖单位、各大公共图书馆都可以见到医疗改革咨询文件和各种各样的宣传资料。本人认为，如果要宣传好我国公立医院改革试点工作，我们一定要向香港学习，提纲挈领制作好供媒体宣传的资料，其效果就会更好。

廖新波：公立医院改革试点应该借鉴哪些国际经验？如何加强国际交流合作以促进公立医院改革试点工作？

刘牧樵：我们的舆论曾经把“国际经验”简单分为全民医保为代表的“英国模式”和市场为代表的“美国模式”的经验。其实，世界上有很多的医疗模式或方法，都值得我们去借鉴和学习。在“英国模式”中，我们可以学习到全面覆盖和改革后的法人治理结构；在“美国模式”中，我们可以学习JCI认证（国际医疗卫生机构认证联合委员会）和波多里奇国家质量奖对于医疗质量的严格管理，以及美国疾病诊断相关组（DRGs）对单病种的分类和管理；我们也可以向新加坡学习把公立医院委托给医院管理公司去经营管理，从而提高效率和资源的利用率；我们同样可以向法国学习成立独立于卫生部的医疗卫生管理机构——医疗评估局，专门独立对公立医院进行评估，概括发布，提供给专业媒体报道和分析；我们还可以学习德国通过社会法典确立了以“法定医疗保险为主、私人医保为辅”的医保体系；等等。我国卫生部门在国际交流合作方面也做了一定的工作，比如学习美国的对单病种的分类和管理来建立我国的单病种的分类和管理体系，学习JCI标准，建立《医院管理年评价指南》。只是我们还没有完全消化应用到我国公立医院的管理中来。

廖新波：公立医院改革试点的基线调查、监测评估在形成公立医院改革总体思路和政策措施中发挥何种作用？如何有效开展公立医院改革试点的基线调查工作？如何有效监测公立医院改革试点进展情况？如何科学评估公立医院改革试点的状况和成效？

刘牧樵：我们一直认为，全面的调查、详尽的数据是公立医院改革的基础，任何国家的公立医院都有比较透明或详尽的数据资料，这样一来，对于决策者或者老百姓来说，就有发言的依据。我国目前只有卫生部每年发布的比较笼统的《我国卫生事业发展统计公报》，关于公立医院的资料少之又少。还有就是我国已经开展的四次国家卫生服务调查，资料也比较少。所以说，如何科学评估公立医院改革试点的状况和成效，就成为我们非常棘手的问题了。公益性和可及性自然是公立医院改革试点后所要达到的基本目标，在此基础上，效率问题应该是最值得我们进行评估的。如果公立医院是低效率的，那么，国家的投入就是浪费。

廖新波：在推进公立医院改革试点过程还应该注意哪些重要的策略和方法问题？

刘牧樵：我们曾经对公立医院存在的问题进行了分类，分为表层问题和深层问题，对于表层问题如医院的形象、服务、质量等，医院是可以通过自己的能力就能够解决的；而那些深层问题如分配制度、人力资源等问题，单靠医院自身的力量是没有办法解决的。所以说，对于那些公立医院存在的深层问题，必须要上升到国家层面来认识和了解，制定统一的政策和策略，方能解决这些问题。

北京最近出台一项每年可为病人“让利36亿元”的医改新政，本来是利民的，却引来诸多问题，被人称之为“政府笑了，病人傻了，医院哭了”。看来如何平衡各方利益，是医改进入深水区后亟须解决的问题。

并非官话