临床问题举例

（一）临床病例

某次门诊来了一位72岁的女性患者，是一位退休教师，这是她第二次就诊。一个月以前她第一次来诊是由于认知困难。当时给她做了一份标化智力问卷（standardized mini-mental state examination，SSE），该问卷满分为30分，她得了18分，体格检查未提示有局部神经体征。因此，当时考虑该患者的诊断可能为阿尔茨海默病（Alz（eimer′s disease，AD）。该患者的丈夫6年前去世，之后她与其儿子一起生活。据她儿子说，他母亲3年前就出现了严重的记忆力障碍，自一年前起，焦虑和妄想症状加重，虽然她已经没有能力处理经济问题，但绝对拒绝儿子帮助她管理财产。患者的儿子提出一个问题，她母亲是否会死于痴呆症。作为接诊医师，我们告诉他等到全部检查结果出来后再次就诊时，再与他讨论他母亲的预后问题。

（二）具体步骤

1.资料　为了回答他儿子的问题，需要上MEDLINE检索，首先输入“Alzheimer′s disease”。从1990年至今，共有3　687篇文章，然后再输入“prognosis”，有23　004个检索记录，2项检索要求合并后，共有27篇文章。快速浏览了这27篇文章摘要后，你就发现其中有几篇可能是我们感兴趣的，其中一篇是《Alzheimer痴呆症门诊患者的预后》，作者是Walsh等。然后需要对找到的文献进行评价。

2.研究结果是否真实

（1）样本代表性如何？何时开始随访？Walsh的研究中纳入了1980－1982年连续诊断并转诊至三级医院的Alzheimer病患者。由内科医师、精神科医师、心理医师、神经科医师、神经病理医师及护士共同组成的研究小组，对患者的诊断进行核实。诊断标准参照《精神紊乱的诊断和数据手册（第4版）》。但是，文章中没有描述有关排除其他原因的痴呆的诊断标准。但是根据其研究小组的性质，我们可以推测对于这些患者的诊断应该是排除了甲状腺功能减退症、抑郁症和颅内占位性病变。Walsh的文章中生存率计算分别从2个不同的时间开始算起：①从转诊至三级医院时开始；②从首次发现有记忆障碍的症状出现时开始。前者在时间上较为确定，但是其缺点是患者来就诊时处于疾病的不同时期；后者是患者处于相同的病程期，但由于是回顾性判断，而且痴呆症状有时较为隐匿，故在时间上的准确性不够。因此，我们可以将第一种方法计算的生存率告诉那位患者的儿子。

（2）随访时间是否足够，随访是否足够完整？该文献中所有痴呆患者的纳入期限为1980－1982年，随访至1988年或患者死亡，因此可认为随访时间足够长，研究队列中有61%的患者在随访中死亡。

（3）对结果的评定标准是否客观而没有偏倚？是否对重要因素进行了校正？在Walsh的文章中，没有介绍有关随访的方法和随访时间的定义，但是所有的患者都有最后的随访记录，死亡的患者也有死亡日期记录。文章中没有将“有无痴呆”作为一因素对病死率进行校正，但是在其研究中，他们评价了21个可能的预后指标。其中，症状初发时的年龄、痴呆的严重程度、游走和摔倒症、行为问题、听力丧失等因素对病死率都有统计学意义的影响。

3.结果是什么

（1）在一段特定时间内，所研究结果发生的可能性有多大：该患者的儿子提出“我母亲活5年的可能性有多大？”对于这个问题的答案是很明确的，可直接引用文献结果：“从来医院就诊时算起，有50%的患者在5年内死亡”，也就是说他母亲活过5年的可能性是50∶50。但是该儿子举了一个他身边的例子，他叔叔10年前也诊断为Alzheimer病，现在他叔叔65岁了，依然健在，所以对他母亲在5年内死亡的可能性如此高感到惊讶。作为医师，有必要向他解释影响他母亲的预后因素。就像前面谈到的，Alzheimer病的重要的预后因素有年龄、痴呆严重程度、行为问题、游走和摔倒症、听力丧失等。他母亲诊断为该病时的年龄较其叔叔大，因此，他们俩人的预后是不一样的。与Walsh的文章中的患者相比，他母亲的年龄和文章中报道的平均年龄相似，但是她的标化智力问卷的分数较低，而且她的行为问题也提示她比Walsh文章中的患者的危险性更高。但是遗憾的是，缺乏量化的公式，无法将这些因素综合起来得出一个具体的数字来告诉该患者其危险性有多大。但有一点是肯定的，我们可以告诉其儿子，他母亲在5年内死亡的可能性甚至高于50%。该儿子继续问，其母亲的生存预后是否会随着时间发生变化。对于该问题，缺乏任何绝对的或是相对的表达结果。为了回答这个问题，我们必须画一条生存曲线。从Walsh文章中的生存率曲线来看，患者在确诊后的7年内的生存率情况是相对稳定的。

（2）对所研究结果发生的可能性的估计是否精确：Walsh的文章中提示5年生存率95%的可信区间是39%～58%，同时他们对预后因素的RR值也给出95%可信区间。比如，行为问题的RR是1.5（95%CI　1.0～2.5），表明有行为问题的患者其危险性较没有行为问题的患者高出1.5倍，而且这种相对危险的真实值有95%的可能在1.0～2.5。

4.结果对我的患者是否有用　根据文献结果，我们可以告诉该患者的儿子，其母亲在5年内死亡的概率很高，因此，对他们家庭而言，应该有思想准备，而且可以有一个家庭计划，如何让其母亲在有限的生存年限里尽可能高质量地生活。当然也可以寻找一些其他的文献，了解如何护理痴呆患者，帮助其家属进行家庭护理。

参考文献

［1］赵仲堂.流行病学研究方法与应用.北京：科学出版社，2000.

［2］王建华.实用医学科研方法.北京：人民卫生出版社，2003.

［3］刘建平.循证中医药临床研究方法学.北京：人民卫生出版社，2006.

［4］李　强.循证医学.临床证据的产生、评价与利用.北京：科学出版社，2001.

［5］四川大学华西医院中国循证医学中心.系统评价摘要精粹（Ⅱ）.北京：科学出版社，2003.