心血管病危险因素分类

心血管病有许多共同的危险因素。已知心血管病危险因素有200余项。危险因素的分类方法各家意见不一，大致有3种：①分为“传统的”和“新的”危险因素；②分为“可改变”和“不可改变”危险因素；③分为“遗传”和“环境”危险因素。根据与动脉粥样硬化性疾病（缺血性心血管病）发生相关的密切程度，也可将危险因素大致分为5类。

（一）致病性危险因素

总胆固醇（包括低密度脂蛋白胆固醇，LDL-C）升高、吸烟、高血压、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）低下、血糖升高是目前公认的缺血性心血管病的致病性危险因素。虽然这些危险因素的致病机制尚不十分清楚，但已有大量的证据支持他们与缺血性心血管病间存在直接因果关系。同时，这些因素的作用是相互独立的。况且，LDL-C的升高似乎是动脉粥样硬化发生的必备条件，当LDL-C非常低时，即使存在其他危险因素，动脉粥样硬化的过程也是非常缓慢。当血浆LDL-C达到一定的“允许值”，其他致病性危险因素则起作用或独立性加速动脉粥样硬化的进展。当然，这些危险因素也可称为主要的危险因素，因为它们常见且作用强。

从理论上讲，确定某疾病的致病性危险因素，需要符合6项基本条件：①人群研究发现有明确的相关性。常用的研究方法包括对一组人群进行暴露与未暴露于某一危险因素的对照研究、固定人群进行前瞻性队列研究、病例对照研究、横断面研究等，计算的指标主要有相对危险度（RR）和比值比（OR）。②因果时间顺序明确，显然危险因素的存在明显早于疾病的发生。③在不同的研究中，危险因素与疾病的相关性结论一致，在不同的地区和单位，不同的研究者采用不同或相似的研究设计和方法，应用相关的衡量指标，对某种疾病的危险因素进行研究，所得结论一致，危险因素的可信度较高。④相关性存在量效关系。危险因素与某疾病的相关性应是独立的、分级的和连续的，疾病发病率随着危险因素水平的增高而增加。⑤存在危险因素促发该疾病发生的可信的生物学机制。⑥大规模临床对照试验证实，积极干预危险因素可使该疾病的临床终点事件发生率显著降低。

基于现有资料，只有总胆固醇（包括LDL-C）升高可真正称作为冠心病的致病性危险因素，因为其完全符合上述6项条件。

（二）条件性危险因素

包括三酰甘油（TG）、脂蛋白（a）［Lp（a）］、小而密LDL（sLDL）、同型半胱氨酸血症、纤溶酶原激活物抑制物1（PAI-1）、纤维蛋白原和C反应蛋白升高。这些因素的致动脉粥样硬化作用以及在人群中的分布频率相对于上述致病性危险因素小。

（三）促发性危险因素

肥胖、长期静坐、早发冠心病家族史、男性、行为、社会经济状态、种族、胰岛素抵抗。通过增强致病性危险因素的作用或影响条件性危险因素而发挥其加速动脉粥样硬化发展的作用。

（四）斑块负荷作为危险因素

当动脉粥样硬化斑块发展到一定的阶段，其本身就变成了主要冠脉事件如心肌梗死的危险因素。现阶段临床上仅能采用年龄和心电图上心肌缺血改变作为间接指标。

（五）易感性危险因素

如左心室肥厚等。因为这类因素的存在，常是提示其他主要心血管危险的存在和长时间作用。

2003年美国统计2万余例致死和非致死的冠心病人的资料，结果发现：①85%以上病例曾至少暴露于一种传统危险因素；②早发（男性55岁，女性65岁）冠心病患者中只有10%～15%没有暴露过任何一种传统危险因素。另外，在复习了373篇关于“新”危险因素的有关文献后，未能证实它们在传统危险因素之外增加对冠心病的预测效果。因此目前认为，从缺血性心血管病防治角度看，首要的目标仍然是明确和干预的主要危险因素。