临床应用及评价

自20世纪70年代以来，行为治疗的研究和应用范围不断深入和扩展，根据现有的证据和公开发表的研究报道，行为治疗对各种疾病或障碍的应用研究可归纳为以下几点。

1．心理社会治疗既可以单独选用，也可以与生物学疗法或更多的综合性措施合并使用。对照研究必须提供令人信服的证据来表明行为治疗的方法优于相应的心理社会治疗的方法。

2．行为治疗虽然比非治疗的对照组或安慰剂组疗效要好，但并不能说明它优于其他心理治疗方法。无论是个案的实验设计证实行为治疗的效果优于治疗前的水平，或者是小组对照设计研究表明行为治疗优于非治疗组或安慰剂组，这些只适合于所研究的范畴，不能推而广之。

3．行为治疗作为一种方法是很有发展前景的，但不能超出个案研究、半实验性评价或证明的范围来证实。这些研究中行为干预的疗效应该是实质性的，如此方可属于这一范畴。

4．尚缺乏肯定的评价。

表56-7显示了行为治疗对常见心理障碍与疾病的疗效比较。这项调查是在美国做的，参与疗效评价的专家对35种疾病的21种疗效评分，基本为“疗效肯定”或“基本有效”，无效者只有3类疾病。提示行为治疗的应用领域相当广泛，且针对不同疾病疗效亦不完全相同。

表56-7　行为治疗对常见疾病的疗效比较

在目前的临床应用中，行为治疗已作为有效、实用、易学习推广和客观评价的最常使用的一种治疗手段。从下述临床疾病的治疗中不难看出，行为治疗的概念已远远超出单纯的精神病学或心理学领域。

一、心血管疾病

对照研究已经证实，行为和教育干预技术可以改善有心血管病危险性病人的生理、心理状况及其生活习惯，从而降低冠心病的发生率。例如，心肌梗死康复病人应用行为干预措施后的疗效优于仅单纯依靠内科治疗和护理病人的疗效。另外，大规模的健康保健活动通过应用有关行为技术控制吸烟、饮食、锻炼和矫正A型行为模式，可以成功地减少心血管疾病发生的危险性。

对于高血压，行为治疗技术除了可以改变饮食习惯、锻炼和生活方式以外，还有直接降血压的作用。约有50余篇国内外对照研究已经证实，放松训练及有关类似技术（如沉思、EMG生物反馈等）可以降低收缩压2.67kPa以上，降低舒张压1.33～2.00kPa。这一作用在非内科病人和内科病人中都得到证实。同时，放松训练有叠加药物的抗高血压作用，随访病人2年，说明疗效稳定，尤以每天坚持放松练习的病人效果更好。

通过以下3个方面放松训练可起到治疗作用：①精神集中于一个重复的外界或内部刺激；②肌肉的松弛；③对此法的疗效期望。原发性高血压和对抗高血压药物效果不好的病人是放松治疗的最佳人选。已经证实，心血管反应生物反馈训练—当模拟血压下降时，反馈给病人有关血压变动的情况，也有抗高血压作用。当然，行为治疗技术还可从减轻体重、限制钠盐摄入和坚持体育锻炼等方面来协助处理高血压。

二、头痛

约40%以上的人曾有过频发性或紧张性头痛体验。临床行为学家已注重对这一问题的研究，尤其侧重在紧张性和血管性头痛，因为这两类头痛占头痛病人的绝大多数，且没有明确的器质性病理改变。行为治疗的方法主要是生物反馈和放松训练。对紧张性头痛，生物反馈是让病人学会减轻头颈部肌肉的紧张水平；对偏头痛，生物反馈的内容包括指尖或手的温热反馈，以及通过反馈信号来监测外周颞颊动脉的血管舒张。

生物反馈和放松—自律性训练对头痛的临床有效率为40%～70%，但对频繁发作和较严重的病人效果略差。目前虽然尚无1～2年随访研究的报道，但至少有一点是可以明确的，即坚持应用应激处置和放松的技术会有助于疗效的巩固。即使是每天简单地记录头痛的次数和不中断与治疗医师的定期或不定期随访联系，也能使疗效长期巩固。这可能是对症状的监察提醒病人必要时注意练习放松，而定期的随访又强化了病人的放松练习。对紧张合并血管性头痛以及丛集性头痛，目前尚未作过这方面的对照研究，但非对照研究的结果提示其疗效与紧张性头痛和偏头痛的效果相似。由于许多药物可以用来治疗头痛，所以对药物和行为治疗间的相互作用关系需要重视研究。

三、胃肠道疾病

大约有一半的胃肠道疾患病人可以诊断为功能性障碍，而行为治疗可能是此类障碍的最有效治疗方式之一。研究证实，生物反馈和习惯训练可能是控制大便失禁的最佳方法。例如，儿童的大便不能自理可以采用习惯训练得到控制；应用生物反馈帮助脊髓反射缺失的病人学会识别直肠的充盈，控制大便，其有效率达90%左右。

行为治疗还可以有效处理婴幼儿的反刍障碍—食物反复在口中咀嚼不能下咽，甚至吐出。采取厌恶刺激（柠檬汁）结合增加喂食量可有效地抑制反复咀嚼，随访发现疗效可维持6个月。另外，对照研究表明，应激处理和自信心训练配合药物治疗能有效地控制消化性溃疡病人的症状。也有个别报道提示行为治疗可以处理肠易激综合征和食管痉挛。

四、失眠

如果失眠与心理、生理因素或主观因素有关，行为治疗技术可有效地改善入睡困难、睡眠浅或易惊醒等问题。一旦排除内科和精神科疾患（如肌肉痉挛、抑郁或焦虑障碍）所致的失眠，放松技术、生物反馈和刺激控制等方法均能有效地减轻主观性失眠和缩短入睡时间（睡眠脑电图证实）。这表明，以前认为行为疗法治疗失眠是通过降低生理警觉水平的假设不完全确切，应是通过学习将注意力集中在自己肌肉的紧张和松弛水平上，以取代失眠者常见的翻来覆去的冥想。

根据病人的主观报道，刺激控制技术对入睡困难的有效率为70%，是治疗失眠的主要行为技术。刺激控制法的核心是让病人学会找出与清醒状态有关的床和寝室刺激源，然后改变这些条件并重新建立对床的睡觉反应。指导方法为：①仅在睡觉时上床；②避免午睡；③每天早晨按时起床；④避免在寝室中从事非睡眠性活动（如看电视或看书）；⑤避免在就寝的10分钟内（尚未入睡）反复起床和走出寝室。目前已证实行为治疗较安慰剂有效，并作为主观性失眠的第一线治疗措施。

五、哮喘

有关放松训练和系统脱敏等传统行为疗法对儿童慢性哮喘的效果已有评价，除了支持性咨询作用之外，对哮喘几乎没有治疗作用。但应用行为矫正等新的行为技术，通过指导病人及其家属如何更好地处置哮喘发作，可取得相当好的效果。例如，教会病人在哮喘发作过程中根据呼吸的急促程度来分期，有利于病人及其家属及时去处理和治疗，减少严重后果的发生。通过干预达到减少不必要住院次数，从而削弱病人急诊或住院治疗的强化。另外，行为技术和健康教育方法的合用，即指导哮喘病人学会自我处置疾病的方法，代表了今后治疗新技术的发展方向，它可以降低患儿的缺课率和医疗费用。

六、广场恐惧和惊恐障碍

对于广场恐惧症无论是伴有还是不伴有惊恐发作，应用暴露原则的行为治疗方法，即病人暴露于恐惧和回避的情境之中，已经被证明是治疗成功的必要条件。可以采用直接的实景暴露，也可以用间接暴露，如想像自己正面临恐惧的情境。采用大量实践训练的强化暴露（intensive exposure），称为满灌（flooding）疗法，对于迅速减轻恐惧非常有效，而间隙期联系和自觉完成自我逐级暴露可以减少复发率。

研究证实，直接实景暴露效果优于间接暴露，如系统脱敏（病人在深度肌肉松弛的状态想像恐惧情境）。暴露时间一般为2～4小时，地点往往为繁华的商业区，一旦恐惧症病人进入到诱发焦虑的场合，治疗医师、治疗助手、病人的亲友或其他辅助人员要逐步减少与其的接触和支持。根据学习理论，当恐惧症病人面临害怕境遇不再担心后果时，焦虑便消除了。随着每一次成功的暴露体验，焦虑减轻的程度越来越高。近来研究发现自我调整暴露（self-paced exposure），即采用指导手册或计算机指导训练，其疗效可以达到治疗医师指导暴露的水平。

例：一名43岁的已婚女性，会计，有2个孩子，其父有广泛性焦虑症病史。一次在上班路上发生惊恐症状，之后产生广场恐惧症。她是一个贤妻良母—照顾残疾的丈夫，鼓励子女在学业和事业上成功。7年前她曾有过广场恐惧症，但通过自我诱导暴露自己克服了。她想恢复上班、自己做家务和上街，但最近这段时间她做不到，由于越来越束缚于家中不敢外出，她变得有些抑郁，从而求助治疗医师。

治疗医师从病人家中着手开始评估和暴露治疗。首次暴露是到有周围邻居的场合，其中包括1小时的散步和骑自行车1小时，由治疗医师陪同。以后减少治疗医师的陪同，散步和骑车的距离以家为中心，逐渐向外延伸。在没有治疗医师指导时，做治疗医师布置的家庭作业以巩固暴露的疗效，每天1次，自己完成或由丈夫陪同。要求她每天记录她所练习的暴露和对自己的不适程度进行评分，这种评分用来作为对其进步的一种象征性强化因素，同时指导其丈夫要表扬她的进步。在暴露治疗期间，告诉她一旦感到焦虑便使用认知自控法，即对自己讲“SWAP”。SWAP是4个英文单词的缩写，即“停下来”（stop，s）、“等一下”（wait，w）、“专心注意”（absorb，a）于周围环境，以及当感到比较舒服后再慢慢“向前继续”（proceed，p）。

经过6周的治疗，病人能进入所有以前回避的场合，恢复上班，能自己骑车参加各种活动。在暴露治疗的开始，她评价自己的害怕是“怕得要死”；治疗3周后，评价为“还有一点儿怕”；12周治疗结束后则害怕的感觉完全消失。治疗结束后，自我指导暴露仍继续，6个月之后病人讲她能够乘车去外地看望女儿，这样的单人旅行对于她来说是前所未有的。

七、社交恐惧症

尽管关于社交恐惧的有关文献报道不多，但暴露仍作为治疗此类障碍的主要方法。社交技巧训练实际上是一种综合暴露措施，其中包括示范、行为演练、强化，以及练习言语和非言语性沟通等技术，可以用于沟通和情绪表露严重缺乏的病人。

害怕在公开场合发言是社交恐惧的主要表现之一，目前可以用系统脱敏和暴露来治疗，即鼓励焦虑病人在一名支持他的听众面前发言或采用录像技术来反馈训练。对照研究表明，对于害怕约会、怕见陌生人或怕参加集体聚会的焦虑病人，采用练习和实践如何约会等技术非常有效。当让病人暴露在一些会诱发焦虑的社交场合时，需要练习一些人际交往和沟通的技术，因为将暴露和技巧训练截然分开往往是不大可能的。

许多临床医师认为，小组形式的认知和行为技术的应用或许是治疗社交恐惧症最佳的系列心理社会干预方法。因为许多这样的病人在社交场合下会产生认知障碍，如过高估计了他人会对自己的挑剔、过分地关注他人的看法、低估自己的交往能力，以及害怕出现焦虑反应等。根据Heimberg 和Juster的工作，治疗社交恐惧症病人的认知行为集体治疗（CBGT）比教育支持性集体心理治疗（ES）效果好：治疗12周，CBGT 组75%改善，ES组40%改善；随访6个月，CBGT组81%改善，ES组47%；长期随访（4.5～6.25年，平均5.5年），CBGT组89%改善，ES组44%改善。CBGT的基本方案为：6个病人组成一组，每周治疗性会面1次，每次2.5小时，共治疗12周次为全部疗程。内容包括：①社交恐惧的认知行为的解释和分析；②定式练习，训练病人学会应用认知重建技术；③在小组集体活动期间，让病人暴露于模拟的害怕性场合中；④在模拟暴露的同时，让病人学会放松和认知应对策略；⑤在治疗间歇期，布置病人家庭行为作业，即一些日常境遇的实体暴露练习；⑥在进行家庭行为作业练习前后，由病人自己掌握应用常规认知重建技术。完成12周次的疗程后，以后每月1次，共6次为巩固过程。在整个治疗过程中，治疗医师的治疗风格为苏格拉底式（即逻辑式提问，详见第58章认知疗法），侧重强调病人学习认知应对技巧，同时积极地应用这些技术于社交场合中。

社交技巧训练是假设社交恐惧症病人缺乏交往技巧而表现出回避或情绪焦虑的一种治疗方法。因此，侧重交往技巧的训练，找出技巧缺乏的靶行为，然后示范、强化演练及反馈等行为治疗措施会有助于病人症状的改善。这一方法可以中等程度地减轻病人的社交性焦虑表现，机制可能与暴露治疗相似。

八、强迫症

强迫症暴露治疗的原则与恐惧症相同。病人的重复动作和仪式行为往往由于某些刺激所导致，如担心危险、污染或感到大难临头等。治疗就是要让病人暴露在这些刺激的场合同时防止病人的逃避或回避。强迫性仪式行为往往能暂时性减轻病人由于刺激所导致的不适，而一旦阻止这种仪式性行为可能会导致病人焦虑症状的加重，但如果反应预防和暴露持续几个小时，病人就会习惯，并且不再感到不舒适。因此暴露和反应预防是强迫症行为治疗的核心。

治疗强迫症成功的关键是让病人积极参与到治疗过程之中，同时学会自我指导。如果病人不能长期积极地参与治疗，则很难取得好的疗效。在治疗过程中，医生和病人往往会遇到以下问题：①轻微的强迫症状可能在某些情况中（如家庭、工作或宗教场合）是需要和允许的；②这些症状常常能减轻病人日常生活中的焦虑，同时会有一种安全感；③这种障碍常常掩盖病人长期存在的社交技能缺乏，使得病人维持现有的社会关系，甚至主宰病人的社会交往。

找出诱发刺激和回避的行为方式、制订出矫正目标和时间计划、对比治疗过程中的疗效和不足、完成每天计划好的实践练习以符合暴露疗程，以及让家人或亲友作为治疗的助手参与到治疗和巩固疗程阶段等，这些都与病人的求治动机分不开。为了让病人的求治动机从家庭关系和强化联系中转变为自己主动求治，家庭治疗辅助暴露和反应预防治疗可能是需要的。

强迫症行为治疗的疗效取决于强迫的症状。对洗涤和清洁等仪式行为的疗效可达75%～90%，而对反复核查、计数、触摸或讲话的疗效只有50%～70%。对于不伴有仪式行为的强迫症，即使用延长暴露或思想暂停等方法，其结果仍不乐观。行为治疗的远期效果比较稳定，有结果表明60%～75%的病人在治疗后的两年或更长时间仍保持良好，这与其他非行为治疗相比是令人满意的。强迫症行为治疗失败的主要原因在于病人不能或不愿意而暂时中止其仪式行为或忍受暴露过程中的应激。也有报道说，行为治疗对老年强迫症病人的效果欠佳。

九、广泛性焦虑

对焦虑病人作一粗略的行为分析就可以发现日常生活的许多事情，如时间、人与人的接触以及环境等应激都可能被病人看成是促发焦虑的诱因，而这些刺激往往是比较抽象的或隐喻的，如担心生病、怕死、担心惩罚或承担责任。广泛性焦虑往往与病人既往没有类似经历的目前境遇有关，例如社交关系、工作环境的改变和担负重任等。如果病人缺乏处理新环境或新挑战的适应性行为，则很容易发生焦虑。

对于这类问题的行为治疗需要在对病人进行焦虑处理训练的同时给予社交技巧训练。焦虑处理训练是让病人反复想像引起焦虑的情景，同时应用应对技巧、交互抑制或放松等技术来练习尝试，然后在家中和其他现实场合的实际情景中练习，直至病人能够应付处理新的境遇。自我说服应对也可以使用，它有助于病人积极参加到现实境遇之中。社交技巧训练能帮助练习人际交往中的技巧，增加成功的经验。研究表明，焦虑处理训练优于对照组或安慰剂治疗，但是否优于其他心理社会干预方法，目前尚无定论。

十、躯体形式障碍

行为疗法已成为治疗躯体化障碍、心因性疼痛障碍、转换性障碍或疑病性神经病等多种躯体形式障碍的一种主要手段。临床医师通过对病人躯体化主诉的行为分析，可以明确导致疾病长期存在的阳性和阴性强化源。这些症状的发作形式可以看成是一种模仿或替代表现—常见于某些癔症和分离性障碍病人，心理生物易感因素在躯体症状的发生发展中也起着部分作用，一旦这些因素存在，往往很难矫正，它们往往使病人回避不愉快的或应激的场合，从亲友、朋友、同事和医务工作者那里获得社会经济等方面的“好处”。

目前尚未见使用行为治疗技术治疗躯体形式障碍的对照研究，但文献中的临床个案报道已经表明治疗有多种方法，如社交技巧训练、应激处置、治疗性协议以及对诱发焦虑情景的直接逐级暴露。躯体形式障碍的行为治疗，其治疗核心内容是社交技巧训练，因为这些情感化的病人缺乏自信和处理社交问题的技巧，需要学会应对工作、亲友或家庭中的各种应激或复杂的人际关系。病人学会应用自信心技术，可以减轻其对有关应激的回避程度，从而达到治疗的目标。

（季建林）