肠内营养在糖尿病患者中的应用

1．处方选择 对于尚有胃肠道功能的营养不良的患者应尽可能通过胃肠道给予营养。相对于标准处方膳，近年来肠内管饲处方中含有更低的糖类而脂肪含量更高。在标准处方膳中含有50%的简单糖和30%的脂肪。在近年常用的配方中，含有18%的葡萄糖、7%果糖、8%的可溶性纤维和50%的脂肪。在10名胰岛素依赖型糖尿病患者中研究这些配方的血糖反应，结果相对于标准配方，含低糖类的配方血糖反应较弱。在随诊时，每位患者的血糖都有所变化。由于经过几小时消化与持续重力滴注的方式有很大的差异，其血糖反应也有明显不同。高脂肪成分的处方可能损伤胃麻痹患者的胃排空功能。随着对膳食纤维的认识加深，美国糖尿病学会的营养专业组认为，尽管可溶性膳食纤维可能延缓小肠内糖类的吸收，但是膳食纤维对于血糖控制的影响仍是不显著的。因此，糖尿病患者的纤维摄入量应与普通住院者相同。在住院期间还要注意避免过度喂养。这些原则比应用特异性肠内营养制剂本身还要重要。这类病人还应注意进行密切的跟踪和随诊。

2．管饲与胃麻痹 对于糖尿病来说较为独特的是糖尿病性胃麻痹。这样的患者可能需要完全或部分由管饲来提供营养。以等渗低速喂养为起点（20ml／h），并逐渐慢慢增加，多数患者可以耐受空肠管喂。这些患者管喂的速度不宜增加太快，因为增加太快可能导致对管饲的不耐受。使用可减压或帮助通气的鼻胃饲管可以减轻胃麻痹患者的症状。

3．管饲的给予方式 营养物质传递的方式随鼻饲管位置的变化而发生变化。如果选择鼻－胃管饲，对于应激状态的糖尿病患者来说，持续不间断给予是更适合的。对于病情稳定的患者，重力滴注就可以收到较好的效果。此外，并非必须使用输液泵，这样可以减少耗费并方便病人的行动。也有人推崇夜间管饲的优点（如在非胰岛素依赖型糖尿病患者的饮食空闲期给予营养可能会降低胰岛素的水平），但是它也有一些不利之处。在夜间管饲提供浓缩且持续的热量时，可能容易产生持续的非生理性的高胰岛素血症，并可能由此产生不良后遗症。如果选择了空肠饲喂，持续管喂是更佳的选择，因为间断管喂常常产生倾倒综合征。

4．长期管饲 糖尿病性胃麻痹的患者长期应用肠内营养支持也是有效的。尽管同时需要药物治疗，这种伴有胃轻瘫综合征的住院患者依靠肠内管饲可以维持体重或保持水合作用。在较长期进行肠内管饲之前，应首先确保患者能够耐受至少30～40ml／h的肠内管饲。鼻饲管可以借助内镜或手术以保证成功放置。有重度胃麻痹表现的患者需要进行空肠造口或减张胃造口来置管。根据关于管饲通路受阻导致无法抽出排出液的报道已经使需要从经皮内镜胃造口转为经皮空肠造口的呼声逐渐减少了。由于胃肠通过动力的紊乱以及不可预见的临床糖尿病肠病，医生对于外科手术非常谨慎。通过胃肠减压可以减轻胃肠道症状，对于假性梗阻的非糖尿病患者和因为胃肠道淤滞而产生严重而持续的症状，常常不必进行药物治疗，依靠胃肠减压就可以显著减少入院病人的数量。这种糖尿病性胃麻痹的治疗效果在症状上和测压剂的测定中都可以得到相似的验证。

5．血糖管理原则 接受肠内营养支持的糖尿病患者控制好血糖是第一重要的问题。对于，肝肾功能正常、血糖控制较好病情稳定的非胰岛素依赖型糖尿病患者，经鼻饲管给予口服降糖药就可以很好地治疗高血糖。对于这样的患者并不提倡使用二甲双胍，因为二甲双胍类药物容易并发乳酸酸中毒，尤其对于合并肝肾疾病或组织缺血的疾病的患者。对于住院前注射胰岛素或持续空腹血糖＞11mmol／L的患者需要注射胰岛素。并且，通过皮下注射胰岛素可以分解肠内营养产生的热量。短效胰岛素（RI）常常与中长效胰岛素（NPH）合用。了解皮下注射短效胰岛素的换算也是非常重要的，这种换算应随个人糖尿病的类型（1型或2型）、面容、代谢性应激的类型和糖皮质激素或拟交感神经药物的应用而随时变化调整。

应用快速血糖仪测血糖，可以快速知道结果，避免静脉穿刺，但是要严格控制操作程序，包括血糖仪标准、个人培训、参照标准和结果的监控都需要保证血糖的准确。

在管饲营养耐受之前，应谨慎使用低精蛋白胰岛素，最好应用短效胰岛素，这样可以减少低血糖发生的危险。在非持续的管饲时应NPH或Lente等持续时间长的胰岛素很容易出现低血糖。当持续管饲的速度达到30～40ml／h，应用低精蛋白胰岛素就比较安全了。我们推荐将患者早餐前胰岛素剂量的一半作为低精蛋白胰岛素的量。一般情况下直到达到良好的血糖控制才能增加管饲滴注的速度。当滴速增加时，低精蛋白胰岛素的剂量也应当随之增加。如果进行持续不间断管饲，则需要每日2次注射低精蛋白胰岛素。如果单独应用低精蛋白胰岛素无法将血糖控制好，可以加入短效胰岛素一同起效。

如果管喂采用重力滴注，应在首次饲喂前以及饲喂后4h测一次血糖。理想的血糖水平在首次进行管饲或者应激状态下的患者应维持在5．55～11mmol／L（100～200mg／dl），在病情稳定的患者应在5．55～8．32mmol／L（100～150mg／dl）。在持续重力滴注过程中检查血糖对治疗没有太大的帮助。尽管重力滴注的患者单靠低精蛋白胰岛素就可以将血糖控制好，也有人需要依靠中效与短效胰岛素的联合应用。

内科医生常见的错误是仅仅依靠短效胰岛素的换算表就用于所有的住院病人。一旦患者病情稳定就应当在24h内调整短效胰岛素的剂量，然后按比例调整中效和短效胰岛素的比例。在美国DCCT试验中有很多糖尿病患者采用多次注射胰岛素治疗（例如超长效胰岛素和餐前短效胰岛素）。通常超长胰岛素不在餐前单独使用。这一组病人应由内分泌科医生会诊帮助控制血糖。

对于没有达到血糖控制满意或者临床病情发生恶化的患者应考虑静脉滴注胰岛素治疗。血浆钾、磷、镁的水平可能在注射胰岛素后下降，因此应注意监测这些微量元素。等达到理想的血糖控制时，可以由静脉注射转到皮下注射。在转为首次皮下注射后应继续静脉滴注胰岛素至下次皮下注射，这样可以防止反跳性的高血糖。