麻醉原则与选择

第三节　麻醉原则与选择

【概述】

麻醉过程平稳，循环状态稳定，通气适度，保持心肌供氧和需氧之间的平衡。麻醉深浅适度，既达到良好的镇痛又不抑制循环，能将应激反应控制在适当水平，术中不出现知晓。

无论先天性或后天性心脏病，首先应该避免麻醉时心肌缺氧，保持心肌氧供和氧需之间的平衡。麻醉实施时应特别注意以下问题：①预防和积极处理心动过速；②避免心律失常；③保持适当的前负荷，避免血压显著升高或下降；④避免缺氧和二氧化碳蓄积，或PaCO2长时间低于4．00kPa（30mmHg）；⑤及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱；⑥加强监测，及时发现与处理并发症。

【操作方法】

依据手术部位、类型、手术大小以及对血流动力学影响、心脏病病人的具体情况（病情、全身情况、精神状态）、麻醉者的专业水平和条件进行麻醉选择。

1．病人情绪稳定，或能达到充分镇静，可酌情选用非全身麻醉。骶丛麻醉对循环无明显影响，适用于肛门、会阴、膀胱镜检查等手术。低平面蛛网膜下腔阻滞只适用于肛门、会阴和下肢手术，且麻醉平面必须控制在胸10以下。连续硬膜外阻滞可以安全地用于中、下腹部手术。

病情严重、心功能较差、手术复杂或创伤较大，可能引起明显的血流动力学变化，或病人情绪紧张，预计术时冗长，以采用全身麻醉并做气管内插管妥善管理呼吸为宜。

2．全身麻醉时，全身麻醉药和肌肉松弛药的选择应首先取决于病人的心功能状况。吸入麻醉药中，异氟烷对心肌收缩力的抑制较轻。麻醉性镇痛药芬太尼、舒芬太尼等对心肌收缩力和血压无明显影响，但可使心率减慢，适用于心脏储备功能差的病人。依托咪酯对循环功能无明显影响，常用于心功能较差病人的诱导。维库溴铵、阿曲库铵对心率无明显影响，适用于须避免心动过速的病人。

【注意事项】

1．全麻诱导中应尽量减轻气管插管所致的心血管反应，包括加用适量的阿片类药如芬太尼或β受体阻滞药如艾司洛尔等。

2．各种全身麻醉药对血流动力学的影响均与剂量有关。

3．维持呼吸道通畅，根据病人情况合理通气，避免缺氧或二氧化碳蓄积。麻醉中也应避免较长时间PaCO2低于30mmHg。

4．输血、输液适当，保持适当的前负荷，避免血压明显波动。血管活性药物要注意适应证与用法，要及时纠正电解质和酸碱平衡失常。

5．加强监测，及早处理循环功能不全的先兆和各种并发症。要避免心律失常。一旦出现，除进行对症处理外，还须处理发生的原因。

6．尽可能缩短手术时间并减轻手术创伤。