外伤性听力障碍

一、传导性听力障碍

病变主要在外耳与中耳，传音增益效能减低，导致声波传入内耳受阻。传音性聋的气导听力损失一般不超过60dB，骨导听力基本正常。多见于各类颅脑外伤、爆震伤及耳部掌击伤，间接外伤暴力可使听小骨脱位、骨折或关节分离；直接外力损伤听骨则少见。常见病变外耳道狭窄闭锁、鼓膜穿孔、鼓室内积血后瘢痕粘连，听骨链骨折、脱位。外耳道异物或瘢痕闭锁等堵塞病变，当堵塞程度达外耳道管腔的2／3时会影响听力，若超过上述程度时，则管腔愈小，听力减退愈明显。鼓膜穿孔、增厚及粘连，造成听力损失一般较少，接近锤骨柄的鼓膜穿孔对听力的影响要比其他部位明显，在听力损失的程度上，穿孔面积的大小比部位更为重要。若伴听骨链断离、坏死及粘连、僵硬等，则听力减低比单纯鼓膜穿孔者重。鼓膜和听骨链对声波的增压效益为27～30dB。然后鼓膜缺如时或鼓膜完整而单纯的听骨链中断时，所造成听力损失程度远远超过30dB，后者最大听力损失为60dB。

外耳道狭窄与闭锁，可引起30dB平坦型听力损失。单纯鼓膜穿孔，穿孔大小与听力损伤之间呈线性关系；若穿孔愈合后对其听力影响极小。鼓膜完整伴听骨链中断，多见钻镫关节脱位，平均听力损伤为54dB。鼓膜穿孔伴听骨链中断，听力减退约40dB。鼓膜和听骨完全缺失，平均听力损失约50dB。

（一）外伤性外耳道狭窄与闭锁

【概述】

外伤性外耳道狭窄或闭锁为外耳道损伤的结局。化学性损伤如强酸、强碱，物理性损伤如反复挖耳、器械操作损伤、外耳道撕裂或断裂、头面部大面积烧伤等。后期，外耳道皮肤纤维肉芽组织增生，纤维隔形成，瘢痕收缩，或骨组织增生与新骨形成，最终造成外耳道狭窄，甚至闭锁。此外，损伤后外耳道慢性炎症也会导致狭窄或闭锁。

外耳道闭锁分为膜性闭锁（软组织闭锁）和骨性闭锁（混合性闭锁）两类，以前者居多。膜性闭锁组织含有纤维结缔组织、软骨组织或原外耳道的部分皮肤组织。骨性闭锁既有骨质损伤后产生的骨性外耳道闭锁，又有软组织产生的膜性闭锁。

【诊断要点】

外伤性外耳道狭窄或闭锁可无自觉症状，若同时有耵聍或上皮碎屑积留在狭窄处，可引起传导性聋，检查可见伤侧外耳道较健侧狭小，多在外耳道峡部；合并感染时可引起外耳道炎，出现耳痛等症状及外耳道内和（或）耳周红肿；狭窄或闭锁同时妨碍了外耳道的功能，使角蛋白碎屑正常排出受阻，长期可形成胆脂瘤，称后天性外耳道胆脂瘤。若狭窄不严重时，对听力影响不大；如果外耳道严重狭窄甚至闭锁时，听力可明显下降。如果外耳道胆脂瘤影响到中耳或内耳时，不仅产生传导性聋，也可出现感音神经性聋。伤者一般可有不同程度的耳鸣和耳闷感。

【鉴定原则】

外伤性外耳道狭窄或闭锁对听力损害的判断：外耳道异物或瘢痕闭锁等堵塞病变，当其堵塞程度达外耳道管腔的2／3时会影响听觉，若超过上述限度时，则管腔愈小，听力减退愈明显。具体狭窄情况可通过观察估计或影像学检查测量。

（二）鼓膜损伤

【概述】

1．概念 鼓膜损伤是指鼓膜因各种机械或物理化学因素造成的损伤。

2．原因 ①直接损伤：机械性损伤中，如挖耳时不慎刺伤或外耳道异物或锐器刺伤、异物溅入外耳道。物理化学因素，如滴入腐蚀性化学物质、强酸、强碱等物质，或高温液体等。在人身伤害的司法鉴定中常见的直接原因多为物理、化学物质的毁容案件，鼓膜损伤与面部损伤并存。②间接损伤：多为压力性损伤，如掌击耳部、爆震伤等。由于空气压力急剧变化，在外耳道内先形成短暂的正压期，随后为较长时间的负压期，鼓膜对正压的承受性强，在正压作用下，鼓膜向内移位，鼓室内的空气可以经咽鼓管排出。但是，鼓膜向外移位的有限，在耳道强负压的作用下，极易造成鼓膜损伤。且当咽鼓管因炎症等不通畅时更易发生鼓膜破裂。③颅底骨折波及鼓膜：颅底骨折时，骨折线延及鼓膜可使鼓膜撕裂。

【诊断要点】

1．病史 确证的损伤史，如拳击或掌击耳部等。

2．临床表现 鼓膜破裂即刻出现伤侧耳痛，继而出现耳鸣、听力减退，偶可伴短暂眩晕。在单纯鼓膜创伤时出血一般不多，片刻即止。如果合并外耳道皮肤裂伤或颞骨骨折、颅底骨折脑脊液漏时，则出血较多。血液也可经咽鼓管流入鼻咽部而从口中吐出。耳聋程度与鼓膜破裂大小、有无并发听骨链损伤、有无并发内耳损伤等有关。直接外伤引起的单纯鼓膜破裂，听力损伤较轻，多在45dB以内；间接外伤（如爆炸）常导致内耳受损而呈混合性聋；如果迷路同时受震荡，则可发生严重耳聋。耳鸣程度不一，持续时间不一，偶伴短暂眩晕。耳痛一般不剧烈，如合并外耳道皮肤损伤或感染，疼痛较明显。

3．辅助检查

（1）耳镜检查：发现外耳道或鼓膜上有血痂或瘀斑，邻近鼓膜明显充血。部分鼓膜外伤后的出血直接流入中耳腔较多，而外耳道未见血迹。外伤性鼓膜穿孔短期形态多呈裂隙状、不规则形、放射状、肾形、三角形等，边缘锐利、卷曲，周围附有血痂或穿孔边缘鼓膜有表层下出血等。2～3d后，卷曲边缘逐渐消失，穿孔边缘变得略钝且整齐。如果因伤后发生污染、感染化脓等，则上述体征难以见到。直接原因造成的鼓膜损伤，穿孔常位于紧张部后象限。间接原因引起的鼓膜损伤，破裂部位99%位于紧张部，主要位于前下方。颞骨骨折合并鼓膜穿孔的，鼓膜裂伤始于上方，有外耳道出血或脑脊液耳漏。中耳腔内偶见血迹，一般情况下，中耳腔黏膜充血不明显，严重爆震伤时黏膜可充血，但黏膜形态、光泽等基本正常，未见明显水肿及上皮化，无肉芽及异常分泌物。在耳内镜下观察黏膜形态更为准确。

（2）声导抗中耳分析检查：外耳道容积成人超过2．5ml，儿童超过2．0ml，可为鼓膜穿孔的指征。鼓室图呈典型鼓膜穿孔图像。

（3）X线片或中耳CT片：显示乳突、鼓窦、中耳是否正常，对创伤的鉴别诊断有帮助。

（4）鼓膜内镜检查：对外伤性鼓膜穿孔的伤者，应常规在高分辨率的鼓膜内镜下检查，可以提高鼓膜损伤的诊断率和与非损伤性鼓膜穿孔的鉴别，并摄鼓膜照片。

【鉴定原则】

1．首先确定是否有鼓膜穿孔，若存在鼓膜穿孔则应确定是否为损伤性的。应详细记录鼓膜穿孔的形态、大小和部位，以及有无出血，并行鼓膜摄像。

2．与病理性鼓膜穿孔相鉴别。慢性化脓性中耳炎的穿孔部位以松弛部、紧张部中央多见，形态为圆形、椭圆形，穿孔边缘圆钝，鼓膜窥镜下可见穿孔边缘有上皮覆盖，未穿孔部位的鼓膜厚薄不一，有时可见钙化斑，外耳道及鼓室可有脓性液、黏膜炎症。必要时摄薄层横断面乳突CT，了解中耳情况，结果多伴乳突炎症。

3．鼓膜穿孔伤后若未继发感染，小穿孔一般2～3周可以自愈。如果因发生感染而继发化脓性中耳炎，则穿孔变为圆形。此时鉴别鼓膜穿孔与损伤的关系则较为困难。鼓膜穿孔较大的，一般难以自愈。若伤后6周穿孔边缘仍无新生血管则自然愈合的可能性小，鼓膜穿孔3个月未愈合的，则有修补鼓膜的手术适应证。鼓膜修补术有传统的内置法、夹层法和外置法，不同方法的适应证不同。烧灼贴片法是用化学药物腐蚀破坏穿孔边缘的上皮及瘢痕组织，以贴附于鼓膜外的湿棉片（或硅胶片等）作为支架耳刺激鼓膜，以促进鼓膜上皮愈合；其适应证为鼓膜穿孔不能自愈，穿孔边缘已有瘢痕形成者。耳内镜下鼓膜成形术是采用内镜连接录像系统，模拟显微手术进行鼓膜成形的方法；其适应证为：鼓膜紧张部中央性穿孔经保守治疗未能自愈或烧灼法修补失败者，咽鼓管及内耳功能良好者。

（三）听骨链损伤

【概述】

听骨包括锤骨、砧骨和镫骨，锤骨柄位于鼓膜的中内层之间，锤骨小头与砧骨体关节面相接，组成锤砧关节，砧骨长脚连接镫骨小头，形成砧镫关节，镫骨底板借环韧带与前庭窗相连，由此听骨、鼓膜和前庭窗连接形成一条传导链。这条传导链任何一部分断裂，都会影响声的传导，导致听力下降。

听骨链单独损伤的机会不多，常与外耳道或鼓膜损伤并发，多发生于头颅外伤，少数因手术、挖耳或爆震损伤造成，少数病例头颅轻伤也可引起听骨链损害。损伤主要病理改变是听骨脱位，以砧骨的发生率最高，是由于听骨中砧骨最不稳定，外力作用常致锤砧关节或者砧镫关节脱位引起。常见砧镫关节分离脱位（占听小骨损伤的75%）；其次为砧骨长脚骨折或砧骨分离、槌骨柄骨折或锤骨分离、镫骨弓骨折（占听小骨损伤的25%）。

【辅助检查】

1．听骨链损伤早期有耳痛及耳聋等症状，多在损伤后听力突然下降。临床常见两种类型，即鼓膜急性创伤或鼓膜无创伤体征，但都合并严重的传导性耳聋。

2．纯音测听为传导性聋，较单纯鼓膜穿孔重，骨气导听阈差大于50dB，气骨导曲线几乎平行。

3．声导抗检查鼓膜完整者，声顺值增大，呈Ad型曲线，镫骨肌反射消失，咽鼓管通畅；如果镫骨发生骨折，可因底部挤入前庭窗内，导致感音性聋。

4．中耳CT可显示听骨链中断或分离情况，特殊方位的乳突X线片可协助判明病变性质。

【鉴定原则】

听骨链脱位在法医学鉴定中易漏鉴，尤其是仅检见耳外部软组织挫伤，但外耳道未见异常，鼓膜未破裂时，一般容易诊断为内耳震荡伤。因此当耳部附近受到拳击或其他钝性暴力后，出现听力下降等症状时，如无外耳道异常及鼓膜破裂，应当考虑到听骨损伤，建议做CT三维重建扫描确诊或排除。直接或间接外伤导致传导性听力损失一开始就超过50dB，或在伤后6周仍存在气骨导差大于40dB的传导性耳聋，应考虑听骨脱位或骨折的可能。

（四）外伤性血鼓室

头颅外伤特别颞骨纵形骨折对中耳的传音结构可引起严重损害，损伤鼓室，若鼓膜未破裂时，血液进入鼓室，形成外伤性血鼓室。中耳气压伤致鼓室内负压，也可引起黏膜下组织的血管扩张而致血液漏出，甚至出血，形成中耳积液或积血。

外伤性血鼓室，可见鼓膜呈蓝色，表示鼓室内有深色液体或充血组织。鼓室穿刺时，可抽出陈旧性血性液体，抽出鼓室内液体后，鼓膜蓝色暂时消失。听力呈传导性耳聋，鼓室积血多于3周内自行吸收或经咽鼓管排出，听力可逐渐改善。上鼓室积血听力恢复较迟。鼓室积血，鼓膜活动受限，鼓室功能曲线呈平坦型，听骨链固定，听骨链劲度增大，鼓室功能曲线为低峰型。

外伤性血鼓室可导致鼓膜内陷或听小骨固定，鼓膜内陷表现为光锥变形、移位或消失，锤骨短突及前后皱襞特别明显；内陷严重者，鼓膜可与鼓岬相贴而成漏斗状。

二、感音神经性听力障碍

感音神经性聋病变位于螺旋器的毛细胞、听神经或各级听中枢。其中耳蜗毛细胞病变引起者为感音性聋（耳蜗性聋）；病变位于听神经及传导径路者称神经性聋（蜗后性聋或迷路后性聋）。

包括颅脑外伤致颞骨骨折、内耳震荡、出血、耳蜗神经损伤，急性声损伤、慢性声损伤、气压伤等。机制：①头颅闭合性损伤，发生于头固定时，压力波传至颅底，因听骨惯性引起镫骨底板相对活动度过大，导致迷路震荡、迷路和内耳道的出血、毛细胞神经末梢和节细胞受损；②若损伤发生于头部加速或减速运动时，脑干似一可转动轴，在受暴力作用时可循水平、矢状或垂直轴转动，这样突然加速或减速时，颅脑的相对运动必产生强力牵拉和撕裂，致使前庭、耳蜗神经末梢或中枢部受损，即脑与颅骨相对运动引起脑挫伤或听神经牵拉、撕伤。

颞骨岩部纵形骨折：由直接头部外伤可致中度感音神经性聋。感音性听力障碍可能在损伤对侧耳出现，损伤特征与噪声性聋相似。如果头部损伤较轻，只伤及耳蜗基底部的毛细胞，听力可出现暂时性耳聋（即迷路震荡），伤后很快恢复。如果损伤更严重，伤及耳蜗更广泛区域，甚至伤及听神经，则会出现永久性感音性聋。

颞骨岩部横形骨折：此类骨折线垂直于颞骨岩部的上部窦腔及颞骨长轴。巨大枕部暴力亦可引起此类骨折，伴发的听力损失非常严重，常是全聋。是因为骨折线直达内耳前庭，伤及耳蜗所致，常伴有鼓室积血。脑脊液可能会充满中耳，也可能通过咽鼓管流出，特别是鼓膜完整时。单纯神经性聋偶尔会出现在横形骨折中，此时骨折伤及内耳道造成听神经受压。

内耳迷路损伤系指内耳结构受机械性损伤如颅脑损伤颞骨骨折、气压伤和暴力直接撞击伤造成内耳不同程度的出血，常在昏迷后诉头痛、眩晕、耳鸣、感音神经性聋。

中枢性聋系指耳蜗后病受引起，如大脑皮质、脑干（包括延髓、脑桥、中脑）等处出血、挫伤、梗死，颞叶损伤常造成对侧耳言语识别降低，脑干损伤常为双耳听力异常。

（1）内耳损伤：①明确的头部或耳外伤史；②有头部或耳损伤的临床表现；③影像学检查提示有或无颅底骨折征象；④听力学检查有感音性听力损失因素，OAE幅值减低或不能引出；⑤耳蜗震荡伤者可伴有前庭功能异常；⑥排除其他原因所致的内耳损伤或疾病。

（2）蜗后损伤：①有明确的颅脑损伤史；②有颅脑损伤相关的临床表现；③听力学检查有感音神经性听力损失因素；④影像学检查见听神经或颅内损伤的阳性征象；⑤排除其他原因或蜗后疾病所致的听力障碍。