韧带骨化和椎管狭窄怎么办

颈椎管狭窄症是指颈椎管存在先天性或发育性骨性狭窄和外伤或颈椎间盘退行性改变引起椎间盘膨出或突出、相邻椎体后缘和椎小关节骨赘形成、关节突肥大、韧带增厚、钙化和骨化，使得颈椎管有效容积减小，颈髓及神经根产生压迫和刺激从而引起临床症状者。根据椎管狭窄的原因不同可将颈椎管狭窄症分为两大类：①原发性（先天性）颈椎管狭窄：包括特发性狭窄、先天畸形和发育异常所致的骨性椎管狭窄；②继发性（获得性）颈椎管狭窄：包括颈椎退变性狭窄、医源性狭窄、全身性疾病及外伤所致狭窄。

按照狭窄部位可将椎管狭窄分为中央椎管狭窄和侧方通道狭窄，中央型狭窄指椎管前后径变窄，脊髓受压迫引起临床症状；侧方型狭窄是指侧隐窝和椎间孔狭窄，引起神经根压迫症状。

【影像学检查目的和方案】

1．影像学检查目的 ①明确有无骨性椎管狭窄；②明确有无椎间盘突出，后纵韧带骨化或黄韧带肥厚；③了解脊髓或神经根受压情况。

2．影像学检查方案 颈椎X线平片是首选检查方法，一般利用颈椎侧位片测量椎管前后径，必要时还需照颈椎过伸位片了解有无椎管动态狭窄。CT薄层横断扫描的冠、矢状重建对椎管狭窄程度的测量更为准确，也可显示平片无法显示的韧带肥厚，横断位可准确测量侧隐窝宽度，对颈椎管侧方型狭窄诊断至关重要。而CTM（即在椎管造影基础上的CT检查）比单纯CT更能清晰显示脊髓受压的形态变化，以及脊神经根走行和受压情况。MRI对显示脊髓变性、损伤最佳。

【影像诊断】

X线侧位片上可测量颈椎管前后径，正常人第5颈椎椎管前后径平均约16．7mm（管球距胶片1．5m）。一般颈4～6是颈椎管最窄部，通常认为14mm以上为正常，12～14mm为相对狭窄，小于12mm为绝对狭窄。常规颈椎侧位片上颈椎管无狭窄，但一些病例由于颈椎不稳存在，可导致某个体位时颈椎管动态狭窄，主要是后伸位时，故需要加拍颈椎过伸位片，当上位椎体后下缘与下位椎体前上缘间距小于12mm时可诊断动态性颈椎管狭窄，造成脊髓压迫的机制是颈椎后伸时局部出现的钳夹现象。

CT的正中矢状重建及横断位图像均可准确测量椎管前后径，一般认为其小于11mm即为椎管狭窄。此外，CT还可清楚直观地显示后纵韧带骨化，黄韧带肥厚及椎体后缘或椎小关节骨赘突向椎管的情况（图2-33）。CTM清楚显示脊髓受压后形态，神经根走行及受压情况。

图2-33　后纵韧带增厚骨化

A、B分别为颈椎CT横断及矢状重建，显示后纵韧带增厚骨化引起椎管狭窄

MRI可显示脊髓受压情况，急性期受压表现为脊髓在T2WI出现高信号，T1WI为等信号，可能提示脊髓一过性水肿，预后较好（图2-34）。长期脊髓压迫，脊髓在T2WI出现高信号，特别是在T1WI上表现为低信号，提示脊髓坏死、液化的不可逆病理改变。注射Gd-DTPA脊髓出现强化，则提示脊髓出现脱髓鞘和纤维化。

图2-34　颈椎管狭窄、脊髓变性

A、B分别为颈椎矢状及横断T2WI。A．显示椎间盘突出，椎体后缘骨质增生、后纵韧带增厚及黄韧带增厚共同造成颈椎管狭窄，导致颈髓受压并变性，颈髓内出现条状T2WI高信号区；B．显示椎间盘突出、椎体后缘骨质增生引起颈椎管狭窄，右侧神经根受压

【治疗原则】

以手术治疗为主，有针对性地进行受压节段的减压。

【治疗方案】

1．非手术治疗 主要用于早期阶段及手术疗法前后，以颈部保护为主，辅以药物和一般对症治疗。牵引疗法适用于伴有颈椎间盘突出和颈椎节段性不稳者。推扳和推拿疗法在本病应视为禁忌证。

2．手术治疗

（1）前路减压术：一类为摘除椎间盘突出物，将凸向椎管的髓核和纤维环彻底刮除；另一类是摘除硬性突出物减压，将凸向椎管或根管的椎间盘连同骨赘一起切除或将椎体开一骨槽，并同时植骨。

（2）后路减压术包括：①全椎板切除脊髓减压术：包括局限性椎板切除椎管探查减压术和广泛性椎板切除减压术；②一侧椎板切除脊髓减压：其椎板切除范围从棘突基底部至外侧关节突基底部，保留关节突；③后路椎管扩大成形术；④棘突悬吊术：首先咬除部分棘突，在小关节内缘做双侧全层椎板切开，将最下端的棘上韧带、棘间韧带和黄韧带去除，在靠近最下端的邻近棘突上做一骨槽。在最下端棘突上用钢丝同邻近棘突上骨槽缝合在一起，使之成为骨性融合。

【预后和随访】

术后优良率可达83%～90．9%。脊髓损伤恢复过程长，术后3～12个月甚至2年后，部分患者神经功能仍继续好转。少数病例术后可出现肩部麻木、疼痛、活动受限等神经根牵拉症状，经对症治疗后均可缓解。

随访应在6个月～2年，复查X线平片及CT、MRI，了解植骨块是否愈合，有无脱位，测量椎管横截面积，明确脊髓压迫是否解除。