贲门黏膜撕裂症

一、基本概念

1．定义　剧烈干呕、呕吐或其他原因致使腹内压骤然增加，食管与胃贲门交接处的黏膜被强力牵拉而撕裂，造成胃贲门、食管远端黏膜和黏膜下层线状撕裂，并发大量出血，称为贲门撕裂症。还有多个名称描述此症，包括食管贲门黏膜撕裂综合征、贲门食管黏膜撕裂、胃食管撕裂出血、Mallory-Weiss综合征（马-韦综合征）、贲门黏膜裂伤综合征等。

贲门撕裂症的发病率不高，4／10万人，约占上消化道出血病例的5%，其中多处黏膜撕裂占27%。此症男性多于女性，常见的发病年龄为30～50岁，是临床常见的上消化道出血原因之一。

2．病因和发病机制　发病原因尚不完全明确，但是胃内、腹内压力骤然增高是发生本病的根本原因。恶心、剧烈呕吐、呛咳、癫发作、麻醉下打嗝、闭式胸部按摩、抬举重物、大便过度用力或腹部钝性外伤等，均可引起贲门黏膜撕裂。呕吐时食管壁所受压力快速升高至100mmHg，同时可引起胃内压力增高。食管与胃贲门接口处的黏膜相对比较薄弱，因此在胃内压力增高时，该处容易被牵拉而导致撕裂。Mallory-Weiss撕裂的典型病理特点是在食管远端和贲门近端黏膜有线状非穿透性撕裂。当伴有门脉高压时，出血量大，速度更快。除了酒后剧烈呕吐外，任何原因引起的呕吐均可导致贲门撕裂，如肿瘤患者化疗期间的呕吐，此外，据统计42%～80%贲门撕裂患者合并食管裂孔疝。

二、临床表现

大多数患者在呕吐前有恶心和非血性呕吐史，少数患者表现有黑粪或无明显腹部症状。贲门撕裂的主要表现为上消化道出血，出血程度有较大差异，轻者为有限的间断性呕血，重者呈大呕血，或大量黑粪，甚至休克。临床上，相当数量患者最初被误诊为溃疡病、食管静脉曲张或急性胃炎。

三、诊　断

典型病史为干呕或呕吐之后发生呕血，多为无痛性，严重者可导致休克或死亡。对呕血史的患者问诊时应注意询问在呕血前有无饱餐、饮酒、服药、乘车等原因所致剧烈干呕或非血性呕吐史及呕血的特征，有无其他消化病史。体检发现多无特殊。

上消化道气钡双重对比造影显示，食管下端贲门处黏膜出血灶附近有不规则充盈缺损，有时可见出血灶附近的钡剂存于溃疡龛影内。最有价值的诊断方法是内镜检查，在发病后24～48h内行急诊内镜检查，可见食管和胃的交界处及食管远端黏膜和黏膜下层有纵行撕裂，多为单发，也可有多发，病变轻者仅见一条出血性裂痕，周围黏膜炎症反应不明显。病变重者，裂痕局部常覆盖凝血块，边缘可有新鲜出血，周围黏膜有明显充血水肿。选择性腹腔动脉造影检查适用于钡餐造影和内镜检查结果阴性的患者，可检出速度为每分钟0．5ml的出血，可见造影剂自食管和胃的交界处溢出，沿食管上或下流动，并显示食管黏膜的轮廓。

诊断贲门撕裂时需要与自发性食管破裂、消化性溃疡、糜烂性出血性胃炎和食管胃底静脉曲张破裂等引起的上消化道出血相鉴别。

四、治　疗

多数贲门撕裂患者其出血可自行停止，只需卧床休息，维持有效血容量，监测血压等血流动力学变化，不需要特殊处理。同时可给予对症治疗，如镇静药地西泮10mg肌内注射，止吐药甲氧氯普胺10mg肌内注射等避免进一步呕吐。也可口服止血药物如凝血酶，云南白药，或冰生理盐水和去甲肾上腺素的混合液胃管内注入。对有活动性出血或血压不稳者，应给予补液、输血抗休克治疗。

当内科药物治疗无效时，需采用急救措施，经内镜止血。目前较多采用的是局部注射无水乙醇，多极电烧灼作为活动性出血性贲门撕裂症的急救处理，为了获得清晰的视野，有时需要在撕裂区注射肾上腺素液，达到暂时止血目的，为电灼止血创造条件。近年来，设计出止血夹，于出血部位行多处钳夹以止血。镜下止血失败，外科手术治疗则是唯一有效的治疗方法，通常行出血血管缝闭术或贲门切除食管胃弓下吻合术。

经治疗后，贲门撕裂复发出血者少见，预后多较好，特别是未饮酒者。复发出血的高危因素是伴有门脉高压患者，此时出血主要原因不是贲门撕裂，而是门脉高压致食管静脉曲张破裂出血。