病人出院时，责任医师和责任护士向病人及其家属按照住院期间的健康教育方式详细交代注意事项，包括饮食、起居、康复、保健、运动、用药等；提供出院证、诊断证明书、结算清单；同时发放调查问卷，以了解病人及其家属对住院期间的服务是否满意和建议等。并告知有关随访工作的问题。
（一）随访
责任医师、责任护士和病人相互提供联系电话，科室设专用咨询随访电话，由责任医师或责任护士负责所管患者的电话随访工作，护士长和科室主任监督检查。建立出院患者随访登记本和电话联络本，定时随访并登记。对患者反馈的信息进行分析，有针对性地进行健康教育。随访也可采取信函、网络、上门访视的方式进行。
（二）随访内容
主要内容包括：康复期病情，自我管理情况，是否遵医嘱正确服药，门诊复诊提示，饮食调理，活动与休息安排，戒烟限酒，情绪控制，睡眠与排便情况等。
（三）出院后患者自我管理
心血管疾病患者自我管理具有重要意义。心血管疾病是慢性病，病程长，致残率高，加强自我管理为患者康复提供了新的视角和方法。很多高血压病人无症状，极易忽略治疗，因此增强患者的依从性比任何特殊治疗都更有效。依从性不仅仅是指遵从医嘱，还包括影响健康的生活的、行为的、社会因素的自我管理。只有提高患者的认知行为能力，才能有效地促进自我管理。
在住院期间医师和护士已通过宣教让患者学习并了解其所患疾病的有关知识，提高了遵医的依从性，能遵照医嘱服用药物，出院后要进一步促进其观念和行为上的转变，将一些力所能及的保健活动交给患者自己去完成。因为高血压、冠心病等患者无法通过临床治疗彻底治愈，需要患者长期对自己所患疾病的自我管理、自我保健。要让患者明白自身保健的意义，使其主动积极地进行自身疾病的管理，医务工作者必须给予专业支持。良好的社会环境和家庭支持是患者自我管理信心的保证。在行为转变方面提倡减轻体重，进食低盐、低胆固醇饮食，戒烟酒，保持良好的心态等。
（戴小良 王庆林 向月应）
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