如何认识半表半里

陈思颖（北京中医药大学基础医学院）

历代以来对《伤寒论》“少阳病”定位问题，古代医家多从成无己的半表半里之说，然观仲景全文却不见此言。半表半里一词是仲景书在后世传抄有遗误？还是成无己在注解《伤寒论》时根据其他版本的《伤寒论》传抄下来？亦或是成无己自己凭空想象出的半表半里之说？本文是对半表半里及其衍生的一些问题提出一点看法与大家讨论。

1.表里须明

（1）表里内外混用：半表半里首先我们要先明确表里何在，考察《伤寒论》《金匮要略》（《伤寒杂病论》）中表里概念的应用规律，笔者认为《伤寒论》《金匮要略》中表里与内外概念混用情况甚多，如51条：“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。”与45条：“今脉浮，故在外，当须解外而愈，宜桂枝汤。”第218条：“伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。”在辨可下病脉证并治：“伤寒后，脉沉。沉者，内实也，下解之，宜大柴胡汤。”

其中，第51及45两条经文都以脉浮定病位，然一言表，一言外；第218及辨可下病脉证并治条文中二者也都以脉沉定病位，一言里，一言内。观《伤寒论》《金匮要略》二书还有多处表里、内外连用或交错使用的情况，如表里俱虚、内外俱虚、里寒外热等。由此，我们可推测仲景所言的病在表即病在外；病在里即病在内，对于内外、表里等词句是有混用的情况。

《伤寒论》中仲景只明确了“脉浮者，病在表”且多集中在太阳病篇，故后世有医家认为《伤寒论》中只有太阳病属表，其他五病都属里，这其实不妥。在《伤寒论》中虽然不见明确的表里定位，但我们发现在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》第2条中对内、外的定位，实际上是有迹可循。“千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者……”这里指人体的内部和外部，是人体的实体部位。内是脏腑，外是四肢九窍和皮肤。因为仲景书中有多处表里与内外混用可循，故我们可以认为表同于外，为四肢九窍和皮肤等处；里同于内，是脏腑所在。

（2）表里病位与表里病证：由上可知，表里内外在《伤寒论》中是有明确位置所在的。但病位与病证是一样的概念吗？

我们大胆猜测，若古人对于疾病认知思维是朴素的唯物辩证法，那样仲景当认为疾病表现在四肢九窍、皮肤这些地方的称为表证，如：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”疾病症状表现是以脏腑为主的就是里证，如：“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难，此欲做谷瘅，虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。”近代著名经方学家胡希恕先生也认为：“表指体表，即由皮肤、肌肉、筋骨等所组成的机体外在躯壳则谓之表。若病邪集中反映于此体部时，即称之为表证；里指人体的极里，即由食管、小肠、大肠组成的消化管道则谓之里。若病邪集中反映于此体部时，即称之为里证。”

所以《伤寒论》中的表里证并不是以疾病发生的部位而言，而是以疾病发生的表现部位而论。症状表现在外的就是表证，表现在里的就是里证。如此说来，古人当认为人体只有表里之分，病只有表证与里证二类，并无半表半里之地，何来半表半里之说？

2.半表半里与合病并病的问题

（1）半表半里出处：检视现今通行的宋本《伤寒论》，全书与半表半里最相近的论述是第148条“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也；脉沉亦在里也，汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也……”但此条经文据《康平古本伤寒论》，该条属顶格、大字书写的仅有42个字。即“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，可予小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”其余均为小字注解，又分为两部分，均注解在“可与小柴胡汤”之前。一是旁注：“此为阳微结，必有表复有里也，脉沉亦有里也。”另有嵌注：“汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也……”这样一来，条文中有关半在里半在外（半表半里）的论述，全部都是注文。注文由谁所作，我们尚未可知，所以半表半里是否为张仲景所言，仍有待商榷。但是文中提到了“少阴不得有汗，今头汗出，故之非少阴也”这里蕴含着前人运用排除法来辨病证的一个提示，值得我们注意。

成无己对此段经文的认识是“伤寒五六日，邪当传里之时，头汗出，微恶寒者，表仍未解也。手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，邪结于里也……与小柴胡汤以除半表半里之邪。”在注文中明确了何为里证，何为表证，所以，在这里的“半表半里”其实就是有表证复有里证的意思，也就是《伤寒论》书中提及的合病、并病等两经以上疾病都发生的情况。所以，我们不应该直接将其半表半里一词认识为疾病的位置一半在表处，一半在里位。如明代方有执在《伤寒论条辨》中提出“邪入躯壳之里，脏腑之外，两夹界之隙地，所谓半表半里。”他认为半表半里处，内近阳明之里，外临太阳之表，其位在中，虽然位置狭小，却为有此一处。这是单纯从字面上的意思去理解第148条的半表半里一词，忽略了《伤寒论》中的辨证论治核心其实是以病症反应处为主，而不是以疾病发生部位为主的一种辨证方式。

所以，笔者认为根据第148条经文，从六经提纲的理解来认识，此条经文当是在论述太阳（表）阳明（里）并病：当病由太阳渐入于里，但转变不完全时出现传经不纯的一种状态。而半表半里为表里之间，属于第三地带的猜想，实不可信。

（2）合病与并病：出现两经以上同时都有病症反应，这在《伤寒论》中已有明确名称，称之为合病、并病。其中：两经以上同时发病，不分先后次序的为合病，属于原发；两经为病，而有先后次序之分的为并病。《伤寒论》文中也多处明确提到了太阳阳明合病、三阳合病、太阳太阴并病等。张仲景在《伤寒论》书中既已明确了纯表证（如太阳病）、纯里证（如阳明病），若表里俱病亦明确了合病、并病概念，何以再分半表半里病证？对于这一点我们只能大胆猜想，仲景之前古人对表里、内外界限已然分明，仲景是否认为表里两个病位的认识不够完善？或是仲景发现另有病证表现不发生于表里者，或表里证有难分之时，如：口苦、咽干、心烦不得眠、默默不欲饮食等，而另创半表半里之说，确定了少阳病一词？

关于半表半里的存在与否和半表半里与少阳病关系的问题，近代经方大家胡希恕教授提出了“少阳病的这个半表半里，不要理解为一半在表一半在里，而应该理解为：不在表，不在里。凡疾病表现不属表证且不属里证者，就可归属在半表半里证”。用胡老这个理念我们来检视少阳病的提纲“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”。这三个症状都不属于四肢九窍皮肤，所以都不是表证，也不属于脏腑，故也非里证，所以归于半表半里不无道理。

至于半表半里位置的存在与否，胡老并没有确切地肯定，但是对于在临床上如何应用半表半里与少阳病的概念进行辨证论治，胡老给了我们很多提示。笔者认为利用不属表证及不属里证，就属于半表半里证的排除法，当具有临床的鉴别意义。

3.少阳病与半表半里的问题　《伤寒论》只提到了病有半在里半在外（表），并没有直接论述少阳病就是在半表半里病，但少阳主半表半里之说却广泛流传，主要是因为最早注解《伤寒论》的成无己多次运用半表半里一词来解释少阳病，少阳胆府位于季胁，居上下之间；手少阳三焦经位于躯壳之里，脏腑之外，居表里之间。以致众多医家将少阳经络病与仲景的半表半里证、少阳病作为同一理念来认识，这并不恰当，因为仲景并没有说少阳病在半表半里，成无己也未明确说半表半里就是专指少阳，这些提法乃后人附会而来，并无确切根据。故笔者认为半表半里在人体的位置、半表半里证、少阳病与少阳病位在何处，这四者都是彼此不同的概念，不可混淆。

三阳合病，治从少阳是否恰当：少阳病在六经病中有其特殊的意义，这点我们不言而喻，不管是《黄帝内经》的“少阳为枢”理论，或是以少阳经络走向来认识少阳病及半表半里，对于少阳病治法及病在半表半里之时的治法，都认为以和法为主，若三阳合病时，“治从少阳”是第一治疗原则，这点是否有临床意义值得我们探讨。

我们见到《医医病书》说：“胆为足少阳，主开阳气为先，转输一身之阳气，体本阳也。”可知吴鞠通“少阳为枢”寓喻少阳是人体阳气发动的重要肇端，少阳之气既可激发太阳阳气以开，又可鼓动阳明阳气以阖，所以少阳在三阳中处于主导地位，故三阳合病当先治少阳，少阳阳气一动，则全身阳气动，万病乃去。

胡希恕先生则表示：因为半表半里是指表之内，里之外，在胸腹两大腔之间，为诸脏器之所在，则谓之半表半里。如此看来，半表半里所占人体分量最多，症状反应也最多，所以三阳合病，治从半表半里，又少阳病属半表半里证，所以三阳合病，治从少阳不无道理。

而陈慎吾先生更明确认为：少阳病部位在胸腹二腔，古称三焦，今称淋巴系统，占领部位大，所属脏器多。从此可知，陈教授认为，少阳病为胸腹二腔之病，为三焦之病，为淋巴系统之病，在此胸腹二腔、三焦、淋巴系统，三个词之义是相通的，这些地方所表现出来的病症都属少阳病。同样也是将少阳病明确在半表半里，其器官就是淋巴系统。淋巴系统全身流灌，表现的病症多且繁，属于一种全身机能的失常，所以治从少阳，即可治疗全身机能失常引起的诸多症状，这同样认同了三阳合病，治从少阳的观点。

但所谓三阳合病，我们返本还源，以《伤寒论》对疾病的认识为基础，结合六经提纲，笔者认为三阳合病当是：疾病在人体的表位、里位以及不属于表里位的半表半里位都出现了症状，治疗之时还是要以《伤寒论》中“观其脉证，知犯何逆，随证治之”为指导思想，以“有是证，用是方”为主，“抓主证，辨次证”即使有三阳合病，人体表里内外通身俱病，不管病在何处，就以其疾病的病位表现来选择相应的方药，我想这才是仲景的精神所在。

4.结语　表里诊治体系是《伤寒论》核心内容，我们不言自明。仲景被称为一代医圣，其著作《伤寒论》及《金匮要略》能流传至今，是因为书中论述的医理都是从临床中归纳整理出来的，并非空想乱谈之作。“半表半里”依据《伤寒论》所述，在人体的位置根本是不存在，而医学是不断发展的，基于对病症反应的认识，张仲景在论广《汤液经法》时了解到了表里辨证已经不符合临床使用，疾病表现部位有在表（四肢九窍和皮肤）的称为表证，有表现在里（脏腑）的称为里证，有表里二者都表现的称为合病或并病，也有表现不在表里二者的就称半表半里证，所以笔者对于半表半里的认识应当是：没有此地，但有此证。

再者，排除法在《伤寒论》及《金匮要略》二书经文中虽然没有明确的提到，但我们可以发现“排除法”其实已悄然蕴含在仲景的辨证思路中。许多医家为了争论半表半里位于何处，自行添加了许多的猜测，以华丽难懂的字语和理论来装饰半表半里，或以讹传讹，不加查证《伤寒杂病论》原意，以《黄帝内经》理论来释《伤寒论》及《金匮要略》的辨证思维，其实并不妥当。古代中医的辨证思维是朴素而直接的。一代医圣张仲景的《伤寒论》及《金匮要略》理论从临床中而来，我们应用时自当将理论回归到临床当中，只要不乱加猜测，所见何证，就用何方，辨证施治准确，自然方药效如桴鼓，人人都是一代仲景。