肾功能不全者的麻醉

一、肾功能不全对麻醉药物的影响

肾脏是药物代谢和排泄的主要器官之一，肝肾功能不全者，不仅药物排泄减慢，而且还因血浆蛋白质减少而增加血浆内游离药物浓度，易出现药物过量和中毒。吸入药不受肾功能不全的影响，肌松药的血浆蛋白结合率较低，其排泄受血浆蛋白的影响小。肾功能不全对麻醉药物的影响有：

①多数麻醉药是脂溶性的，若不能被降解成为水溶性的，就不能经肾排泄。

②蛋白结合率高或在脂肪内蓄积多的药物，排泄慢，时效长。

③尿的pH值影响药物的排泄，碱性尿增加巴比妥类和哌替啶等酸性药的排泄；酸性尿增加碱性药的排泄。

二、术前评估

除全面评估病情外，重点评估肾功能。

RBF和肾小球滤过率是评价肾功能的重要指标。肾功正常时BUN/Cr为10/1，当BUN＞8．9mmol/L即可诊断为氮质血症，BUN/Cr增高提示肾前性氮质血症，BUN/Cr下降提示肾性氮质血症。

肾功能损害程度分类：内生肌醉清除率（ml/min），重＜20＜中＜50＜轻＜80＜正常。

三、术前准备

积极治疗肾病及各种伴发疾病，维持水、电解质、酸、碱平衡，纠正血容量不足和贫血，有高血压、水肿和稀释性低钠时，应限制入量。

四、麻醉药物的选择

肾衰者血浆蛋白低，药物的游离浓度增高；经肾排除的药物清除率下降，易过量、中毒和作用残余。应用对循环和代谢影响小、可控性好、时效短的药物，最好用不依赖肝脏代谢和肾脏清除的药物，如N2O、异氟烷和阿曲库铵等，不用肾毒性药物。肾功能不全者，可根据肌酐清除率来调整药量和用药间隔。

1．镇静药　镇静药单次给药时药效减退主要通过体内重新分布而不依赖肝肾功能，多次给药后药效和时效增加。丙泊酚的药效消退主要通过体内再分布，可用于肾衰者，但需预防血压下降而影响RBF。

2．阿片类　肾功能不全时，阿片类的药效和时效增加，应限制剂量和注速，避免蓄积。大剂量应用芬太尼、阿芬或舒芬易蓄积，其中芬太尼最明显。

3．肌松药

（1）琥珀胆碱：琥珀胆碱应用于肾功能不全者时需注意2个问题：患者常有高钾和透析后血浆胆碱酯酶减少，需防止琥珀胆碱的时效延长。

（2）米库溴铵：米库溴铵的药效短、靠血浆胆碱酯酶分解、代谢产物无肌松作用，肾衰时其时效不延长，可成为肾衰者的首选用药。

（3）阿曲库铵和顺式阿曲库铵：两者通过Hofmann消除，适用于肾功能不全者，但阿曲库铵代谢产物的清除半衰期明显延长。

（4）肾衰时潘库溴铵、维库溴铵的时效延长，易蓄积。

（5）加拉碘铵（三碘季铵酚）全部经肾排泄，禁用。

（6）新斯的明50%经肾排泄，肾功能不全时半衰期明显延长。

4．吸入药　除N2O外，所有吸入药都剂量依赖性抑制RBF和肾小球滤过率，在交感兴奋、容量不足和缺氧情况下对肾功能的抑制更严重。吸入药中肾毒性最大的是甲氧氟烷和恩氟烷，两者禁用于肾功能不全者。地氟烷几乎不经肝肾转化排除，是肾衰者全麻的首选麻醉药。

五、麻醉方法的选择

急诊中小手术常用局麻或低位硬膜外阻滞，局麻药中禁用肾上腺素，以防影响RBF，硬膜外阻滞平面不应超过T5，最好低于T10。

全麻的可控性好，可用N2O、异氟烷、芬太尼和肌松药。

六、麻醉管理

1．麻醉中避免所有可能影响肾功能的情况，如低血压、交感兴奋、缩血管药。

2．对水钠潴留者，需限制水钠入量，可用速尿促进排钠。

3．调整水、电解质、酸、碱平衡，防治低钠、低钙、高钾、酸中毒。

4．老年人的肾小球滤过率下降、心肺储备差，需重点保护重要脏器功能。

5．尿毒症者常有贫血和出血倾向，输血时要给新鲜血。

6．预防反流误吸。

7．麻醉用具需严格消毒，无菌操作，以防感染。

七、围手术期肾保护

1．合理输液　围术期应维持液体平衡或容量稍欠。

2．维持足够的RBF和尿量

肾灌注：对低血容量或心衰者应完善监测防止肾灌注不足。缺氧、CO2潴留、呕吐和机械通气可降低RBF。小剂量多巴胺能保持循环稳定、扩张肾血管和增加RBF，剂量1～3μg/（kg·min）合适。

尿量：少尿时可谨慎使用甘露醇或地西泮，但甘露醇禁用于无尿型肾衰竭者，否则可致血容量骤增而发生心衰。

3．维持氧和能量的供需平衡　围手术期保证重要脏器氧和能量的供需平衡至关重要。术中维持合适的麻醉深度，麻醉过浅应激反应增加，机体耗氧量增加；麻醉过深则抑制呼吸和循环，减少氧供。