脏腑辨证理论对于失眠证认识的影响

脏腑辨证是根据脏腑的生理功能、病理表现，通过四诊八纲，对疾病证候进行分析归纳，辨别五脏六腑的阴阳、气血、虚实、寒热等变化，借以判断病变的部位、性质、正邪盛衰情况的一种辨证方法。自从《黄帝内经》奠定藏象学说的理论基础之后，东汉张仲景在《伤寒杂病论》（今之《金匮要略》部分）中，首先论述了“脏腑经络先后病脉证”，可谓开脏腑辨证之先河。但脏腑辨证理论的真正确立，当在晋唐时期，《中藏经》提出了五脏六腑“虚实寒热生死逆顺脉证之法”凡十一篇，全面论述了脏腑辨证虚实寒热生死逆顺之“八纲”。唐代孙思邈《备急千金要方》论杂病，以五脏六腑为纲，寒热虚实为目，结合病证全面论述了脏腑辨证理论，脏腑辨证体系得以基本确立。在脏腑辨证理论体系之下，医家对于失眠的辨证治疗，不再重视营卫失调，阳不入阴的病机理论，而是更加重视对于脏腑寒热虚实的调治，这一特点在晋唐时期的诸多医学文献中都有所反映。

（一）重脏腑藏神功能

对于失眠病证的发生，晋唐医家以脏腑辨证为中心，着重从脏腑为神之所舍的功能来认识。如《千金要方》“心脏脉论”条下曰：“五脏者，魂魄宅舍，精神之依托也。魂魄飞扬者，其五脏空虚也，即邪神居之，神灵所使鬼而下之，脉短而微，其脏不足则魂魄不安。魂属于肝，魄属于肺。”［27］可以看出，孙氏以五脏藏神（心藏神、肝藏魂、肺藏魄、脾藏意、肾藏志）的生理功能为基础，认为脏虚邪居，魂魄不安，而发不眠。

（二）以心胆为辨治中心

在对于失眠病证的辨证治疗上，晋唐医家多以心胆为辨治中心。如隋代巢元方《诸病源候论·大病后不得眠候》论述了大病之后不得眠的病机，并依据不同的证候表现，区分心热和胆冷两个证型：“大病之后，脏腑尚虚，荣卫未和，故生于冷热。阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。若心烦不得眠者，心热也；若但虚烦而不得眠者，胆冷也。”［54］《中藏经·论心脏虚实寒热生死逆顺脉证之法》曰：“心虚则畏人，瞑目欲眠，精神不倚，魂魄妄乱……心气实，则小便不利，腹满，身热而重，温温欲吐，吐而不出，喘息急，不安卧，其脉左寸口与人迎皆实大者是也……心虚则恐惧多惊，忧思不乐。”［53］认为心气实则不眠、烦躁，心气虚则嗜卧、恐畏。而在“论胆虚实寒热生死逆顺脉证之法”篇又云：“（胆）虚则伤寒，寒则恐畏，头眩不能独卧；实则伤热，热则惊悸，精神不守，卧起不宁……又，胆热则多睡，胆冷则无眠。”［53］认为胆虚则不眠。以心实热和胆虚寒为主要证型的认识，得到了晋唐医家的普遍认同，如唐代《千金要方》胆虚实下所列九方均为治疗不眠的方剂。

（三）胆冷说的形成

魏晋南北朝时期，由于服石之风盛行，在对于脏腑寒热病机的认识上，不同于其他时期，当时形成了脏热腑寒的理论，并认为脑髓之病，应责之于肝胆。《外台秘要》引“《删繁》论曰：髓虚者，脑痛不安；髓实者，勇悍。凡髓虚实之病，主于肝胆。若其腑脏有病从髓生，热则应脏，寒则应腑。”［9］认为脏之为病多病热，腑之为病多病寒。在脏热腑寒理论的背景下，胆冷被当作失眠证一个最为普遍的证型，北周姚僧垣《集验方》中所载的治疗胆冷的温胆汤，也广为流传。

胆冷一说，至唐代仍有不少医家深受其影响，如唐代王冰在为《素问·阴阳应象大论》“水谷之寒热，感则害于六腑”一语作注时，称：“热伤胃及膀胱，寒伤肠及胆气”［5］，显然仍持胆冷之说。

（四）风病日益受到重视

隋唐时期，风病日益受到医家重视，《诸病源候论》卷一、卷二用了两卷书的内容，专论“风病诸候”。而唐代医家孙思邈由于受到佛学思想的影响，认为人是由地水火风构成，人体内也有正常之风气，称“风止则气绝”，把风也作为维持人体正常生命活动的必要条件。如《千金要方·序例》“诊候第四”提出：“地水火风，和合成人。凡人火气不调，举身蒸热；风气不调，全身强直，诸毛孔闭塞；水气不调，身体浮肿，气满喘粗；土气不调，四肢不举，言无音声。火去则身冷，风止则气绝，水竭则无血，土散则身裂。”［27］孙氏所论之风病，以风虚邪乘立论，认为脏腑风虚，致为邪乘，且以风邪最为多见。尽管他的“地水火风，和合成人”的论述对于后世的影响不大，但他对于风病的重视，却对后世产生了很大影响。如《外台秘要》卷十四、卷十五两卷和卷十九部分内容均记载了许多治疗风病的方剂，至宋代太医局始设“风病”一科，其对风病的重视，或许也是受到了唐代的影响。