社区管理要素

（一）慢性肾脏病患者社区护理服务需求

慢性肾脏病患者的病理过程长，社区慢性肾脏病护理意味着贯穿其生命的全过程。因此，相应的医疗与护理服务均具有长期性，并以家庭、社区为主要范围来进行。护理需求是从生理、心理、社会全方位来进行护理干预、健康教育、预防并发症的发生；以患者为中心，充分调动其主观能动性，自觉地控制饮食和依从治疗，以长期、连贯的护理干预和健康教育延缓慢性肾脏病的进展。

（二）慢性肾脏病社区管理目标人群

肾脏是非常重要的人体排泄器官，而人们对它却缺乏认识，人的肾脏一旦受损害，将逐渐发生功能衰竭，终身难以治愈，因此，对人民群众普及肾病知识、进行健康教育非常重要。社区的慢性肾脏病预防要从健康人和高危人群开始，肾脏病并发症的控制要从慢性肾脏病患者着手，明确肾脏病社区管理的对象是关键问题。护理管理目标人群是：健康人群；有潜在患肾脏疾病危险的高危人群；诊断明确的慢性肾脏病患者。

1．健康人群　对于社区健康人群实施一级预防，以健康教育为主，无病防病，针对健康人群中的危险因素实施干预措施，预防慢性肾脏病的发生。开展各种形式的健康教育，传播肾病知识和预防肾病的方法，提高预防疾病、保持健康的意识，改变人们传统的不健康观念与行为，达到预防疾病目的。

2．高危人群　有潜在肾脏病危险的高危人群是指患有慢性心脏病、高血压、动脉硬化、动脉炎等心血管疾患，糖尿病、痛风、高脂血症等代谢障碍综合征，红斑狼疮等胶原性系统疾病等的患者。这些患者在原发病不能很好控制的情况下，存在继发肾脏功能受损害的危险。还有一些由于不良的生活习惯、饮食习惯和卫生习惯，在感染、变态反应、中毒、创伤等突发事件中造成的肾脏损害者。

对有潜在肾脏病危险的高危人群实施二级预防，进行慢性肾脏病的筛查，早期诊断、早期治疗，控制疾病进展，防止恶化。

首先评估患者原发病对肾脏功能的影响，积极治疗原发病，阻断危险因素对肾脏的损害。同时使高危人群改变不良生活和饮食习惯，提高人们对肾病的防范意识，提高患者对治疗的依从性。还要加强病因治疗，加强饮食及生活的指导，加强各项指标监控，防止危险因素对肾脏的损害，防止病情进一步发展恶化。

3．肾脏病患者　需社区管理的慢性肾脏病患者是指无住院指征又诊断明确的各种原因造成的慢性肾脏病患者，如肾脏本身的疾病、肾前、肾后性、遗传性肾病等。

对慢性肾脏病患者以积极治疗可逆因素、控制饮食、减轻肾脏负担，防止肾脏损害的加剧，减缓肾病发展进程，预防并发症的三级预防为主，同时为进入肾替代治疗做准备。

加强饮食及生活的指导，提高患者对治疗的依从性，加强可逆因素的治疗，加强对肾脏指标的监控，防止并发症发生。必要情况下进行肾替代疗法的相关教育，使患者从生理与心理上进入肾替代治疗的准备期。

在准确评估基础上，不断地进行健康指导与教育干预、监测与评价效果，使患者逐步改变不良生活饮食习惯和行为，提高健康意识，提高患者自我护理能力，达到预防疾病、维持健康、提高健康水平的目的。

（三）慢性肾脏病患者分阶段管理

对慢性肾脏病患者的管理应根据患者疾病发生发展的规律解决急需的护理问题。慢性肾脏病的发展过程及分期（参见第4章）主要以肾脏功能的损害程度即肾小球滤过率（GFR）来划分。

慢性肾脏病患者在肾功能损害1期多无症状，在2、3期无明显的临床症状，这是患者病情最容易被忽视的，在无控状态下隐匿发展的危险时期，也是我们进行护理干预的关键时期，此期重点是教育患者，使其了解肾脏病知识和肾疾病的危害，指导患者的遵医行为，配合医生的诊断和积极治疗可逆因素、按医嘱用药控制高血压等危险因素，减少心血管疾患等严重合并症的发生，指导患者合理控制饮食与适当运动，防止肾病进一步恶化，延缓慢性肾脏病的进展过程。

肾功能损害第4期应以医疗护理为重点，帮助患者接受并服从医生制定的个体治疗方案；诊断和治疗可逆因素；指导患者了解治疗和监测病情的相关知识，如检验指标等；进行饮食方面的教育干预和用药指导，进行预防并发症教育和进入肾脏替代疗法知识普及教育；帮助患者控制血压、纠正酸中毒和电解质紊乱，稳定病情延缓肾病进展。

肾衰竭终末期仍然是以医疗护理为重点，并与肾脏替代治疗护理、健康教育相结合，指导患者积极控制血压，延缓肾病进展，控制血脂，减少心血管合并症的危险；配合医生治疗并发症，防止容量超负荷和尿毒血症，提高患者生活质量，延长患者的生命。在实施治疗计划的同时进行教育计划，根据患者的病情和心理状态，更加灵活地运用护理干预，恰如其分的进行护理管理，解决急需的健康问题。